水溝鎮衛生院住院病歷
住院號（14239）
姓名：田術旺出生位址：陝西商南
性別：男民族：漢族
年齡：52歲職業：務農
婚姻：已婚
住址：商南縣水溝鎮水溝村
入院日期：2014-08-25記錄日期：2014-08-25
病史申述者：患者本人聯絡**：無
主訴：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸悶，呼吸困難2天。
現病史：患者訴半月前受涼後出現咳嗽，咳無規律，陣發性發作，咳白色粘液痰，不易咳出，無夾血絲，無明顯發熱盜汗，無乏力納差，無氣促，自服消炎止咳、抗病毒藥物**，病情未見明顯好轉，於當地診所輸液**4天，咳嗽咳痰稍緩解，但漸起胸悶，呼吸困難，入睡不能，為求診治，遂來我院就診。起病以來，患者精神食慾差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往體健。否認「高血壓病、糖尿病」病史，否認「肝炎、結核，傷寒」等傳染病史及密切接觸史，否認重大精神創傷史，否認外傷手術史及輸血史，否認藥物過敏史，預防接種史不詳。
否認毒品***及二類精神藥品接觸史。
個人史：生長於原籍，未到過外地久居。未到過疫區，否認疫水、放射物、毒物、血吸蟲接觸史。平時生活起居規律，家庭條件可.
婚育史：已婚，愛人及子女均體健。
家族史：家族成員中無特殊病史及遺傳性疾病可詢。
體格檢查
t37.6℃ p92次/分 r24次/分 bp 130/80mmhg
神志清楚，檢查合作，發育正常，營養尚可，精神狀態可，自動體位。全身**粘膜無浮腫無黃染，鞏膜無黃染，無出血點及皮疹。全身淺表淋巴結無腫大。
頭顱五官形態大小正常無畸形，顏面、眼瞼無浮腫，眼球運動自如，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳道及鼻腔無流膿，乳突區無壓痛，無鼻翼煽動，唇紅，咽部充血，雙側扁桃體無腫大，無膿性分泌物分布。頸軟無抵抗，頸靜脈無
入院記錄（2） 頁碼： 2
科室：內
姓名：田術旺性別 ：男年齡 ：52歲病床：06
怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，肋間隙正常，呼吸自如，雙側呼吸運動度對稱，語顫雙側對稱，雙側叩診呈清音，雙肺呼吸音稍增粗，可聞及明顯乾濕性囉音。心前區無異常隆起，心尖搏動位於第5肋間隙左鎖骨中線內側約0.
5cm,未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，心音可，律齊，無雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。**及外***未查，雙腎區無叩痛，脊柱、四肢無畸形，各關節活動正常，雙下肢無浮腫。
各生理反射存在，克氏徵、布氏徵、巴氏徵均陰性。
輔助檢查：
胸片：雙下肺感染。
血常規：wbc 6.9×10^9/l，n 0.54，l0.46。
入院診斷：
急性支氣管肺炎
醫師病歷記錄（1） 頁碼： 3
科室：內
姓名：田術旺性別 ：男年齡 ：52歲病床：06
首次病程記錄
2023年08月026日 10:00
一、病歷特點：
1、男，52歲。
2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸悶、呼吸困難2天。
3、自訴2月前受涼後開始咳嗽咳痰，咳嗽無規律，少量咳痰，多為白色黏痰，曾自服「消炎止咳」藥物和於當地診所輸液**（具體用藥不詳），效果不佳，近2天來患者覺症狀加重，出現呼吸困難及胸悶不適，為求診治，遂入我院，
4、既往體健，否認藥物過敏史。
5、體格檢查：t 37.6℃，p 92次/分，r24次/分，bp 130/80mmhg，發育正常，營養中等，唇紅, 咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯乾濕性囉音，心率92次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。
5、輔助檢查：
血常規：wbc 6.9*10^9/l，n 0.54，l 0.46，
胸片：雙下肺感染。
二、擬診討論：
1、擬診：①急性支氣管炎
三、診斷依據：
1、中年男性，52歲，咳嗽咳痰半月，加重伴胸悶呼吸困難2天。
2、體格檢查：t 37.6℃，p 92次/分，r24次/分。
唇紅, 咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及囉音，心率92次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。
3、血常規：wbc 6.9*10^9/l，n 0.54，l 0.46。胸片：雙下肺感染。
五、病例分型：b型
六、診療計畫：
1、內科護理常規，二級護理，陪護，普食。
病歷記錄（2） 頁碼： 4
科室：內
姓名：田術旺性別 ：男年齡 ：52歲病床：06
2、積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及維持水電解質平衡及等對症支援**。
3、完善入院相關檢查醫師
2014-08-27 11:40
今隨檢視病人，患者訴全呼吸困難稍有好轉，精神欠佳，飲食可、睡眠較前改善，大小便正常。體查：p 84次/分，唇紅, 咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，仍可聞及明顯乾濕性囉音，心率84次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。
克、布氏徵陰性。化驗室結果回報未見明顯異常。醫師查房後指示：
①結合表現、體徵及檢查，同意目前診斷；②完善相關檢查，積極予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及維持水電解質平衡及等對症支援**。③因醫院不能行藥敏及培養檢查，只能經驗使用抗生素，患者血象白細胞無明顯增高，結合臨床症狀，考慮病毒感染可能或在診所使用抗生素所致，以上醫囑已遵照執行，今**續前,繼觀醫師：
2014-08-30 9:40
今早查房，患者訴咳嗽咳痰好轉，胸悶不適緩解，飲食睡眠可，大小便正常。體查：p 85次/分，bp 120/70mmhg，唇紅, 咽部稍充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，仍可聞及囉音，心率85次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。
今日**同前，繼觀醫師;
2014-08-31 9:40
今早查房，患者訴咳嗽咳痰基本停止，胸悶不適緩解，飲食睡眠可，大小便正常。體查：p 85次/分，bp 120/70mmhg，唇紅, 咽部稍充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及囉音，心率85次/分，律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢活動自如。
生命體徵平穩，通知出院。
醫師;出院記錄
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