中外醫學研究２０１０年６月第８卷第１１期
臨床探寸｜｜｜疊曩 ｌｌｉｌ｜＿薯≯誓曩｜。｜－｜疊｜≯一
急性重症顱腦損傷患者術中腦膨出**體會
於良輝雞東縣人民醫院（黑龍江
【摘要】目的
行分析。結果
雞東１５８２００）
對３２例術中腦膨出的急性顱腦損傷患者的臨床資料進
**急性顱腦損傷患者術中腦膨出的**措施。方法
３２例患者中死亡１９例，植物生存３例，重殘２例，中殘４例，良好４例。結論對術中腦膨出的急性顱腦損傷患者應
及時複查顱腦ｃｔ，盡早找到**，及早採取**措施，改善預後
【關鍵詞】顱腦損傷；手術；腦膨出
急性顱腦損傷患者術中腦膨出是神經外科術中～乙個棘手的問題，其致殘率和病死率均較高。筆者所在醫院自２００７年１月～２０１０年１月共收治術中腦膨出的急性顱腦損傷患者３２例，現將**情況報告如下。１資料與方法１．１一般資料
本組男２ｌ例，女１１例；年齡２３～６】歲，平均
３８．６歲。致傷原因：車禍傷２５例，佔７８．１％，高處墜落傷７例，佔２１．９％。１．２臨床表現
患者傷後均為原發持續性昏迷，入院時ｃｃｓ評
分３分的有４例，４～５分的有ｉ５例，６～８分的有ｌ３例。術前單側瞳孔散大的有２３例，雙側散大的有６例，無瞳孔散大的３例。
合併有其他部位損傷的包括四肢骨折，休克，腹部閉合性損ｆ，ｊ，ｍ氣胸有８例。
１．３術前顱腦ｃｔ表現
本組患者術前都行顱腦ｃｔ檢查，其中
急性硬膜下血腫伴對側硬膜外ｍ腫１３例，急性硬膜卜ｍ腫伴腦內血腫７例，急性硬膜下ｍ腫伴廣泛腦挫裂傷１２例。其中合併顱骨骨折ｌ６例。ｃｔ均表現不同程度的中線移位，移位≥１ｃｙｉ１的
有２５例，移位＜１ｃｉｎ的有７例。
１．４ 手術方法及防治措施患者人院後立即應用止ｍ藥及
２０％的甘露醇脫水降顱壓，保持呼吸道通暢。問時快速作好術前準備，均採用標準外傷大骨瓣開顱ｍ腫清除並去骨瓣減壓術，術中先取顳肌筋膜留作修補硬腦膜的材料，在清除ｍ腫出現腦膨｝｝｛
時，首先探查同側腦內並徹底清除（ｔ腫，如同側無ｍ腫可行內減壓並應用脫水藥物、激素、控制性降壓，腦膨出有不同程度減輕，快速縫合修補硬腦膜關顱，待呼吸恢復後緊急複查顱脅ｃｔ，如對側血腫增大或出現新的ｉ皿腫，再次手術清除山腫。
１．５腦膨出原因分析根據患者術中、術後進行的顱腦ｃｔ檢
查，分析腦膨的原因，其中急性腦腫脹１８例，ｆ腫增大或出現新的血腫有１４例。
２結果３２例患者傷後６個月ｇｏｓ評分如下：死亡１９例，植物生存３
例，重殘２例，中殘４例，良好４例。
３討論顱腦損傷開顱術中發生急性腦膨ｍ的患者病情危重，處理困
難，病死率和致殘率高，病死率可達７０％以 【：＿ｌ。本組３２例中死亡１９例，佔５９．４％。
重型顱腦損傷術中ｍ現腦膨出的原因主要包括：（１）腦管張力自主調節能力喪失，當硬腦膜切開或ｍ腫清除減後，腦血
一】７６一
管被動性擴張，腦充ｍ腦腫脹形成，致腦組織膨出；（２）手術同側
或對側術前已存在的顱內血腫增大或手術過程中形成的新
ｍ腫 。
本組３２例患者中有１８例因腦腫脹致術中急性腦膨出，佔
５６．３％，是本組資料中主要的原因。顱腦損傷及其繼發性損害容易損傷管運動中樞，使腦咖管的自主調節功能減弱甚至喪失，引起腦ｉ舡管擴張，血流量增大，形成腦腫脹，使顱內壓急驟公升高，
靜脈回流受阻，加重腑水腫，術中去掉骨瓣，剪開硬腦膜後顱內壓急驟下降，血管外壓力突然降低，引起腦管進一步擴張，腦部血流量迅速增加，導致腦膨出。對這類患者，去骨瓣減壓術是主要**措施 ｊ。由於大多數患者的損傷位於額顳葉，筆者採用標準
外傷大骨瓣開顱，骨窗邊緣盡量接近顱底，由於瀰漫性腦腫脹腦膨出時腦ｍ管高度充ｍｌ，術中止血較困難，應儘量減少對腦組織
的觸動。對此種腦膨的處理是使用脫水劑，激素和控制性低血壓，其中最直接有效的是控制性低ｍ壓，使收縮壓控制在１２．０ ｋｐａ，時間為２—４ ｎｌｉｎ，低ｍ壓時間不能太長，以免造成腦缺血損傷，大多數患者經上述處理後，大部分患者腦膨出均有緩解可關顱；對上述方法無效的惡性腦膨出可考慮切除膨ｆｈ的腦
組織。遲發性顱內ｍ腫也是急性腦膨出的常見原因，本組３５例中有ｌ４例是由遲發性顱內ｍ腫導致的腦膨出，術中探查發現３例
為同側腦內血腫，術後複查ｃｔ９例為對側硬膜外腫，２例為對側腑內血腫。遲發性顱內腫的發病機制目前有多種解釋，其中
填塞效應的消失是形成再出血的主要原因。當骨瓣去除，剪開硬膜，清除ｉｆ『【腫或使用脫水劑後，壓力填塞效應突然減輕或消除，原破損的血管和板障迅速血，喪失自主調節功能的小血管也可因管內外壓力差增高破裂ｍｍ，產生術中的急性腦膨 。筆者體
會術前ｃｔ有下列徵象比較容易出現遲發性腫：骨折線較明顯且與硬膜中動脈交叉；手術對側已有硬膜外血腫形成；腦挫裂傷嚴重或已有腦內小血腫形成。同時在清除顱內ｍ腫術中發現腦組織膨出或對側瞳孔散大時，應考慮對側遲發性血腫發生的可
能，可根據複查的ｃｔ資料發現並清除血腫。
重型顱腦損傷術中ｉ｝ｊ現腦膨ｉ葉ｊ十分凶險，病死率高，其形成原因複雜，只有針對**進行有效的**，才能有效降低病死率，改善預後。本組患者通過圍手術期的綜合**，病死率較低。但如何進一步改善預後仍須進行更深入的研究。
參考文獻
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中外醫學研究２０１０年６月第８卷第１１期
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【收稿日期
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基底動脈型偏頭痛臨床分析
孫鏡濤雞西市市醫集團恆山區醫院（黑龍江雞西１５８１００）
【關鍵詞】基底動脈型偏頭疼
基底動脈型偏頭痛（ｂａｍ）是偏頭痛的一種特殊發作型別。多見於少年和青年女性，發作和月經有關，多有家族史，可因精神、情緒激動、視覺疲勞、勞累及睡眠不足而誘發。ｂａｍ臨床並不少見。
現將筆者所在科室自２００８年２月～２０１０年２月收治的３２例ｂａｍ的發作誘因、臨床表現及檢查結果分析討論如下。
１臨床資料
３０ ｍｉｎ，繼而出現頭痛，頭痛位於枕部，雙顳側或單顳側，向後頸部放散，常伴噁心、嘔吐、發作持續時間數小時至１ｄ，而間歇期不定。經ｔｃｄ檢查可證實發作期和間歇多數存在基底動脈痙攣，個別患者可於多次發作發病後導致基底動脈或大腦後動脈血栓形成。隨著ｔｃｄ在基層醫院的普及，結合其他輔助專案檢查，鑑別和診斷ｂａｍ並不難。
本組３２例患者中，有偏頭痛家族史者佔
１．１一般資料３２例患者中，經門診**２８例，住院**４例。８１．２％，精神情緒因素佔５６．２％，視覺疲勞佔２７．５％，睡眠不足、勞累等佔１５．６％，與典型偏頭痛相似。前驅症狀的出現可能由於腦底動脈及其分支引起腦幹、小腦、大腦枕葉缺血所致。
本組資料表明，很多ｂａｍ患者同時合併頸內動脈痙攣，前驅症狀繁
男３例，女２９例；發作年齡為２１．３歲左右。病史１６天～１０年，平均１８．３個月。１．２診斷標準
（１）３５歲以下發病；（２）３次以上發作性眩暈、
噁心、嘔吐、共濟失調、視覺障礙、耳鳴、四肢無力等椎一基底動脈
多，主要有眩暈、嗜睡、精神障礙、視覺障礙、共濟失調、雙側耳鳴、噁心、嘔吐等，還可出現語言障礙、偏身麻木、輕偏癱、複視、幻覺、
一缺血症狀；（３）發作半小時內可出現枕部、單側或雙側顳部搏動性疼痛，間歇期神經系統檢查正常；（４）經顱超聲都卜勒（ｔｃｄ）
過性遺忘、猝倒發作等。
前驅症狀的現是由於腦底動脈及其分支收縮引起腦幹、小
示基底動脈痙攣；（５）除外良性眩暈等其他**。
１．３發作因素陽性偏頭痛家族史２６例（８１．２％），精神情緒因素１８例（５６．２％），視覺疲勞１２例（３７．５％），睡眠不足、勞累等５例（１５．６％），季節性發作２例（６．２％），發作與月經週期有關６例（１８．７％），原因不明３例臨床表現
發作持續時間０．５～１４ ｈ，其中１～４ ｈ２６例
（８１．２％），發作間歇期２０小時～２２個月，其中１６例（５０％）為１０
腦、大腦枕葉缺血所致，基底動脈偏頭痛患者的基底動脈已被顱超聲都卜勒證實。本組經顱超聲都卜勒資料表明：許多基底動脈
型偏頭痛有眩暈、雙側視覺障礙、共濟失調、四肢無力等症狀。
關於ｂａｍ的診斷，目前尚無統一標準，筆者的體會，頭痛部位，發作是否與月經週期有關並不重要，關鍵是發作性，以椎一基底動脈缺』ｆ『【為前驅症狀隨之而出現的搏動性頭痛。ｔｃｄ對診斷
小時～６個月。前驅症狀：眩暈３２例，視覺疲勞２６例，噁心１９例，嘔吐６例，四肢乏力１２例，心煩、易怒、恐懼等精神症狀ｌ４例，共濟失調１１例，嗜睡８例，雙側耳鳴５例。
全部患者均於上述症狀發作半小時內出現搏動性頭痛。頭痛部位；枕部ｉ３例（４０．６％），雙側顳部１１例（３４．３％），單側顳部７例（２１．８％）。發作間歇期神經系統檢查正常。
有很大幫助，它不僅可發現血管有無痙攣，還可排除動脈狹窄等改變，藥物**後還可動態觀察。ｄｓａ檢查雖能明確血管的改變，但具有創傷性，且重複性差。ｃｔ、ｍｒｉ對本病鑑別有一定幫助。
ｅｅｇ檢查除對癲癇有特異性外對本病沒有明確幫助。
基底動脈型偏頭痛預後良好，應避免誘發因素，如精神緊張、睡眠不足、心理壓力、視覺疲勞等，盡量保持豁達、心情舒暢，並注意勞逸結合，一般隨著年齡的增大，本病的症狀可逐漸減輕或改善，但也有個別患者於反**作多次後而導致基底動脈或大腦後動脈栓形成。對平均每月１～２次以上發作者，可採取預防用藥。
１．５ ｔｃｄ檢查發作期９例全部有基底動脈痙攣，表現為基底
動脈血流速度增快，其中３例伴有頸內動脈痙攣，緩解期２２例中有１７例出現基底動脈痙攣，５例有頸內動脈痙攣，單純性頸內動脈痙攣１例，正常２例。
２討論本病**與偏頭痛及普遍型｛ｉ１０頭痛相似，首先應避免誘發因素，預防性用藥主要有苯噻啶、心得安、阿司匹林、西比靈等，還可以試用丙戊酸鈉、苯妥英鈉等抗癲癇藥物，發作期以對症**為
基底動脈型偏頭痛主要發生在少年或者青年女性，與月經周
期有密切聯絡，典型的發作先兆表現為雙側的視覺障礙，如暗點、閃光、偏盲、視物不清和全盲等，也可表現為腦幹症狀，如眩暈、復
主，但應盡量避免應用縮血管劑。
視、雙側耳嗚、雙側共濟失調、構音困難，咽或舌發麻，雙上肢感覺異常，也可有嗜睡狀態和跌倒發作。先兆期一般持續２０～
【收稿日期
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