臨床研究２０１１年１２月第８卷第３４期
夏月華江蘇省如皋市人民醫院急診科，江蘇如皋２２６５００
［摘要】目的：**早期空腸內營養支援**在重症急性胰腺炎（ｓａｐ）**中應用的安全性和有效性。方法：
採用回顧性方法分析我院２００７年１月～２０１０年１２月收治的５２例ｓａｐ患者的臨床資料，按營養支援不同分為腸內營養
（ｅｎ）組和全胃腸外營養（ｔｐｎ）組，每組各２６例，觀察兩組**前後各生化指標、ａｐａｃｈｅ一ⅱ評分、住院天數、平均住院費用、併發症發生率和死亡率的差異。結果：ｅｎ組**２週後ｃ反應蛋白和ａｐａｃｈｅ—ｉｉ評分明顯低於ｔｐｎ組，而血清白蛋白和前白蛋白水平明顯高於ｔｐｎ組，差異均有統計學意義組患者的住院天數和平均住
院費用均明顯低於ｔｐｎ組（ｐ＜０．０５），而兩組患者的併發症發生率和死亡率差異無統計學意義（ｐ＞０．０５）。結論：早期腸內營養對ｓａｐ的**是安全、有效的，有助於改善ｓａｐ患者的營養狀況，值得臨床進一步推廣。
【關鍵詞】重症急性胰腺炎；腸內營養；全胃腸外營養
【中圈分類號】ｒ６５７．５１【文獻標識碼】ａｉ文章編號一０５０—０３
重症急性胰腺炎是一種持技術的進步，ｓａｐ的營養模式已經發生了顯著的改變，越
發病急、進展快、預後差、併發症多的消化系統急重症疾病，部分患者可因迅速併發全身炎症反應症候群及繼之而來的多臟器功
能障礙症候群而
來越多的臨床醫生認識到，在血流動力學和內穩態穩定後，即可通過空腸營養通道對ｓａｐ患者實施腸內營養只有當ｅｎ不能實施時，才考慮採用腸外營養閉。本文回顧性分析了我院５２例ｓａｐ患者不同營養支援**對ｓａｐ病情和預後的影響，旨在**早期ｅｎ支援在ｓａｐ急性期實施的可行性和必要性。現報道如下：
１資料與方法
死亡。由於ｓａｐ發病時機體處於嚴重的高分解、高代謝狀態
而出現負氮平衡．加之傳統**手段強調絕對禁食及胃腸減
壓，多數ｓａｐ患者存在程度不同的營養不良及水、電解質紊
亂，從而進一步導致其併發症增加，預後不良，因而合理的營１．１一般資料
選擇２００７年１月一２０１０年１２月經我院確診為ｓａｐ患者５２例，其中，男３４例，女１８例，年齡２８￣６５歲，平均４６．８歲。
養支援已成為ｓａｐ綜合**中的重要環節［１１。通過全靜脈營養使腸道得以休息以減少胰
腺外分泌曾經是控制ｓａｐ進展的重要手段，然而近年來動物實驗和臨床研究均顯示，長時間的ｔｐｎ可導致諸多併發
**分類：膽道疾病２９例，飲酒或暴飲暴食１３例。高脂血症６例，特發性ｓａｐ ４例。診斷及分型參照２００４年中華醫學會
消化病分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南
症的發生，例如使患者腸黏膜屏障功能嚴重受損。增加腸源**染的機會以及加重膽汁淤積，使肝功能嚴重受損．影響蛋白質合成等。隨著對ｓａｐ病理過程認識的發展和營養支
（草案）》標準。將５２例ｓａｐ患者分為ｅｎ組和１］ｐｎ組，每組各２６例，兩組在年齡、性別、誘發因素及ａｐａｃｈｅ一ⅱ評分等
５ｏ巾國醫藥導報
２０１１年１２月第８卷第３４期
臨床研究
一般情況方面差異無統計學意義（屍＞０．０５），具有可比性。１．３觀察指標
１．２方法
**前和**開始後每週檢查血常規、肝腎功能、血電解質、血澱粉酶、血脂、血糖、血氣分析、血清前白蛋白和白蛋
１．２．１綜合**方法**措施包括吸氧，重症監護，禁食、禁飲，早期補充血容量及糾正水電解質失衡，改善胰腺的微循
白水平等生化指標，並定期行腹部ｂ超和ｃｔ（或ｍｒｉ）檢查，觀察胰腺和腹腔內病變情況。
１．４統計學方法
環，糾正低蛋白血症，應用能通過血胰屏障的抗生素，應用生長抑素抑制胰腺分泌，應用質子幫浦抑制劑抑制胃酸分泌。１．２．２營養支援方法所有患者在綜合**基礎上均接受營
養支援。ｔｐｎ組：**時全程使用ｔｐｎ方法給予營養支援。
應用ｓｐｓｓ １７．０統計學軟體進行資料分析，計量資料資料用均數４－標準差（．￣－４ｓ）表示，組間比較採用ｔ檢驗；計數資料採用ｆｉｓｈｅｒ確切概率法檢驗。以ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。２結果
ｅｎ組：入院後３～５ｄ主要維持患者機體的內環境穩定．以ｔｐｎ
為主，當血流動力學和內穩態穩定且腸蠕動逐漸恢復後，即
放置鼻腸管，由ｔｐｎ向ｅｎ過渡。置管方法：在胃鏡幫助下放置螺旋型鼻腸管至屈氏韌帶下３０ ｃｍ處，腹部ｘ線確認後予以固定。
置管後第１天先緩慢幫浦入溫生理鹽水５００ｍｌ。如患者無明顯不適，次日即可給予部分營養液（如百普力、能全力或瑞素），營養液溫度應保持在４０℃左右，用幫浦緩慢勻速輸注，
逐日加量至能量達到氮量為後完
２．１**前後兩組各項生化指標及ａｐａｃｈｅ—ｉｉ評分比較情況
**前ｅｎ組和ｔｐｎ組各項指標差異無統計學意義（屍＞
０．０５）；**後兩組患者血澱粉酶、ｃ反應蛋白、白細胞數、血糖和ａｐａｃｈｅ一１ｔ評分均有下降，差異有統計學意義（ｐ＜０．０５）；
ｅｎ組**２週後ｃ反應蛋白和ａｐａｃｈｅ一ⅱ評分明顯低於ｔｐｎ組，而血清白蛋白和前白蛋白水平明顯高於ｔｐｎ組，差異均有統計學意義（ｐ＜０．０５）。見表１。
全停止ｔｐｎ。ｅｎ應用２周左右即可開始減量，並囑患者逐步恢復飲食，直至患者完全恢復低脂飲食為止。
表１ 兩組各項生化指標及ａｐａｃｈｅ一¨評分情況比較（蜘）
注：與ｔｐｎ組**後比較與同組**前比較。ｐ＜ｏ．０５
２．２兩組住院天數、平均住院費用、併發症發生率和死亡率比
較情況過胃和十二指腸時，能刺激十二指腸和空腸上段的分泌細胞
ｅｎ組患者的住院天數和平均住院費用均明顯低於ｔｐｎ
產生大量促進胰液分泌的胃腸激素，進而刺激胰液分泌，使ｓａｐ病情加重。然而，如果「曠置」胃、十二指腸和部分空腸．使食物直接進入空腸，則可切斷上述刺激胰腺分泌的路徑．使「進食」對胰腺的影響明顯減弱。此外．遠端空腸在碳水化
合物和脂肪的刺激下能釋放部分胰腺外分泌抑制因子（如胰高血糖素和ｙｙ多肽），使進食對胰腺分泌的刺激進一步降低，防止ｓａｐ病情惡化。根據上述理論基礎，直接經空腸輸
組，差異有統計學意義組２例繼發肺部感染，
２例發生腹腔感染，均經綜合**後**；１例死於**呼吸窘迫症候群，１例死於敗血症，１例死於ｍｏｄｓ。ｅｎ組中１例繼發肺部感染，２例發生腹腔感染，均經綜合**後**；１例死於**呼吸窘迫症候群，１例死於急性腎功能衰竭，１例死於ｍｏｄｓ。兩組患者的併發症發生率和死亡率差異無統計
學意義（ｐ＞０．０５）。見表２。
表２兩組住院天數、平均住院費用、併發症發生率和死亡率的比較
注營養液可以達到使胰腺「休息」的目的，因此，早期ｅｎ在
ｓａｐ**中是可行的『３】。３．２早期腸內營養在重症急性胰腺炎**中的必要性ｓａｐ發生後，機體處於高分解、高代謝狀態，營養支援是ｓａｐ**中的重要一環。營養支援不僅能改善ｓａｐ的自然病程，而且能降低併發症的發生率和死亡率。
ｔｐｎ不刺激胰腺分泌，能實現讓胰腺「休息」的目的，但費用昂貴，而且可導致導管感染、堵塞、移位及血腫、血栓、氣胸等併發症，長期的
注：與ｔｐｎ組比較．．ｐ＜０．０１
３討論腸外營養還可致腸道特殊營養物質谷氨醯胺缺乏，腸黏膜萎縮，腸道相關淋巴網狀內皮組織受抑，腸道菌群微生態失衡，
腸屏障功能受損。並進一步導致腸道細菌移位和腸功能衰
３．１早期腸內營養在重症急性胰腺炎**中的可行性「胰腺休息」理論即減少和抑制胰腺外分泌從而減輕胰
液對胰腺及其周圍組織的損傷是ｓａｐ**的基礎。食物經
減，而後者在ｓａｐ合併感染和ｍｏｄｓ的發生發展中起著重要作用。與ｔｐｎ相比，ｅｎ除了為ｓａｐ患者提供營養外，還可
巾田醫藥導掘５１
臨床研究
２０１１年１２月第８卷第３４期
以直接供給腸黏膜營養底物，保持腸道黏膜正常結構，並能進一步改善腸黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，調節全身
炎症反應，預防腸源**染【４。近年研究結果證實，對ｓａｐ
刺激。③速度：營養液的滴速應從初始時的２ｏ一３０ｍｌ／ｈ逐漸
增加至１００ｍｌ／ｈ。並根據患者的反應及時進行調整，以防止
患者實施早期ｅｎ的生理意義主要包括：①增加腸道黏膜的
營養供給。腸黏膜營養７０％來自腔內營養物質，僅３ｏ％來自動脈血供，且組織特異性營養因子谷氨醯胺和短鏈脂肪酸等
腹脹和腹瀉。④營養液盡可能現配現用，存放不可超過２４ｈ。
⑤為預防輸注營養液時因反流導致的吸人性肺炎，管飼時患者頭部要墊高。⑥為防止堵管，每次營養液滴完後需用生理
鹽水或溫開水沖洗鼻腸管。
總之，與ｔｐｎ相比，繞過胃、十二指腸至空腸的ｅｎ營養支援並未對胰腺分泌增加更多的刺激，還可以保護腸道黏膜屏障防止細菌移位，減少併發症的發生，患者可以很好的耐受，因此，值得在ｓａｐ的綜合**中推廣應用。
【參考文獻１
…１王興鵬，許國銘，袁耀宗，等．中國急性胰腺炎診治指南（草案）［ｊ】．中華消化雜誌李維勤．重症急性胰腺炎病人營養模式的變遷［ｊ１．肝膽外科雜誌董亮，康焰．早期腸內營養在重症急性胰腺炎**中的應用［ｊ】．中國普
幾乎完全**於ｅｎ。②早期ｅｎ有助於改善胃腸動力。③ｅｎ
可以增加腸道的血液**。由此可見，對ｓａｐ患者進行早期ｅｎ是必須的。
３．３腸內營養在重症急性胰腺炎**中的實施時機
從理論上講，盡早開始ｅｎ**，縮短ｔｐｎ支援的時間，有利於促進腸道功能的恢復。減少腸源**染和其他合併症的發生。但ｓａｐ病程的早期大多存在由嚴重的炎症和應激反應所導致的機體血流動力學紊亂，此時腸道缺血、缺氧，腸
壁水腫，通透性增加，同時伴有不同程度的胃腸動力喪失，若
強行給予ｅｎ**，不僅營養物質難於消化、吸收，還會加重腸道損害，增加腸道細菌移位和腸源**染的發生［６－７１。因此，多個指南推薦在ｓａｐ初步復甦後，血流動力學和內穩態穩
定且胃腸功能得到初步恢復時，為ｓａｐ患者開始ｅｎ的合適時機
外基礎與臨床雜誌
程仁強．早期腸內營養支援對重症急性胰腺炎預後的影響『ｊ１．上海醫
藥３．４腸內營養在重症急性胰腺炎**中的注意事項
在ｅｎ實施過程中需注意以下幾個問題①濃度：ｅｎ的
【７】李美清，史甲芬，劉希濤．早期腸內營養**重症胰腺炎的療效觀察及
實施應從小劑量、低濃度開始，使腸道能夠逐步適應。②溫
度：營養液的溫度要盡可能接近正常體溫，以減少對腸道的
護理（收稿日期
（上接第４９頁）ｍｉｐｐｏ是近年來廣泛開展的生物學固定方法，其可以通過微
創切口，減少骨膜剝離及骨折端血運的破壞，目前已大量應用脛骨乾及脛骨遠端骨折的** 。鑑於其微創性及流行性，目前臨床醫師對ｍｉｐｐｏ手術有較大傾向性，但是並非所有
般較完整，切開復位損害了骨膜又無法很好地復位骨折，此
時閉合復位既可保留骨膜完整，又可減少切開復位導致的骨塊剝離，故ｍｉｐｐｏ**患者癒合時間更短。
綜上所述，ｍｉｐｐｏ**骨折的廣泛運用並不能否定傳統切開復位手術**的效果，ｍｉｐｐｏ在ｃ型脛骨遠端骨折中效果較好，在ｂ型及ａ１、ａ２型脛骨遠端骨折中較切開復位固
定無顯著優勢．兩者均可應用，對於ａ３型骨折患者筆者建議行切開復位。
［參考文獻】
［１］王海川，隨承鋒，桑原田．脛骨遠端骨折三種手術方法療效對比分析ｆｊ１．
的脛骨遠端骨折均適合ｍｉｐｐｏ，也並￣ｍｉｐｐｏ**效果一定
優於傳統切開手術。
ｍｉｐｐｏ在骨折**中的缺陷在於多採用微創切口，間接經皮復位，復位難免不當，並且經皮切ｉ：１術野較小，對於軟組織或骨膜嵌插無法清除乾淨，可導致骨折延遲癒合；此外，間
接復位難以達到解剖復位，骨折對合面積相對較小，骨折癒合時間延長【５－６ｌ。本文研究組與對照組型骨折癒合時間差異無統計學意義（ｐ＞０．０５），研究組ａ３型骨折癒合時間長於對照組，ｃ１、ｃ２、ｃ３型骨折癒合時間短於對照組，差異均有統計學意義（ｐ＜０．０５）。原因在於對ａ１、ａ２型
中國全科醫學熊演亮，胡冰，曾新．脛骨遠端解剖型鋼板**脛骨遠端骨折【ｊ］．按摩與
**醫學
【３】楊明，張殿英，付中國，等．經皮微創接骨板技術**脛骨遠端骨折的療
效分析ｍ．中華創傷骨科雜誌
骨折患者傳統方法雖需切開復位剝離骨膜，但復位良好，骨
折面對合面積大，兩因素綜合作用導致其骨折癒合時間與ｍ１ｐｐｏ**無明顯差別：ｂ型骨折為蝶形骨折．傳統切開復位可達到解剖復位目的但損傷骨膜［７／．ｍｉｐｐｏ則保護骨膜但減少了骨折端接觸面積，兩者最終體現在骨折癒合時間方面的優勢並無明顯差別；而ａ３型骨折為橫行骨折。多由高能量損傷導致，軟組織及骨膜嵌入較多，閉合復位無法清除嵌入物，還會導致骨折端接觸面積減小而出現癒合時間延長，切開復位則可以完全清除嵌入物。
減少接觸不良導致的癒合延遲；ｃ型骨折為粉碎性骨折，多由高能量所致，但是骨膜一
５２中國醫藥寫報
［４】賀志清，陳寅欽．脛骨遠端外側型解剖鋼板固定**脛骨遠端骨折ｆｊ］．
浙江創傷外科
叨１９３－２０２．
【７］黃英，冷重光，焦健．手術**踝關節骨折的療效分析［ｊ】．中外醫學研
究（收稿日期
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