天平汽車保險股份****（核損管理部）
天平核損[2007]34號
關於下發《責任險人身損害案件管理暫行規定》的
通知各分支機構核損部：
為了明確責任險人身損害案件的處理方法與流程，規範案件內部
處理以及對外委託質量的管控，控制理賠環節風險、確保公司相關險種的穩健經營，特制定《責任險人身損害案件管理暫行規定》。
請各機構組織相關人員認真學習並嚴格遵照執行。
特此通知。
附件：《責任險人身損害案件管理暫行規定》
1（此頁無正文）
天平汽車保險股份****
核損管理部
二○○八年九月二十二日
主題詞：責任險人身損害案件管理
編錄：楊勇校對：金濤天平汽車保險股份****核損管理部 2023年9月22日印發
2天平汽車保險股份****責任險人身損害案件管理暫行規定
第一章總則
第一條為了規範人身損害案件的處理方法、流程，加強案件公司內部處理以及
對外委託質量的監督，確保公司相關險種的穩健經營，特制定本規定。
第二條本規定適用於機動車輛第三者責任險、司機（乘客）責任險以及公眾責
任險等其他責任險的涉及人身損害賠案處理。
第三條遵循一般案件處理規則，人身損害案件特定的專業處理環節包括醫療查
勘、醫療初核、跟蹤與調查、醫療終核幾個環節。醫療核損崗對人傷案件的各環節處理結果負責。
第二章案件分類與處理
第四條人身損害案件分為簡單案件、複雜案件、一般案件三類，案件分類作為
分類處理以及計件之用，分類原則如下：
(一)簡單案件。相對容易處理，無需複雜調查的案件。
1、門診案件，傷者單人醫療費金額在2000元以下、且整案人傷
總損失1萬元以下的案件；2、
在交警主持下總金額2000元以下協商處理的人傷案件。
(二)複雜案件。案情較為複雜或有重大疑問，需查勘、跟蹤、調查的案件。
1、整案人傷損失金額大於1萬，或涉及傷殘賠償金、被撫養人生
3活費、後續醫療費、殘疾用具費等多項費用的案件；2、
理賠過程中發現事故案情、傷情、賠償重大疑問的案件。
(三)普通案件。簡單案件、複雜案件以外的人傷案件。第五條醫療核損員案件分類處理原則：（一）簡單案件必須快速處理，提高時效；
（二）普通案件處理要求在盡早核實案件資訊的基礎上，提高理賠時效；（三）複雜人傷案件要求醫療核損崗擔任案件責任人，監督、參與案件全程
跟蹤，並且根據案件實際情況要求公估行和律師事務所及時介入處理。複雜案件必須確保理賠的質量，最大程度控制理賠水份；
第六條各種案件型別的計件標準另文規定。
第三章醫療查勘管理
第七條人身損害案件原則上由醫療核損崗直接進行查勘，視工作量也可委託公
估行代為查勘，公估行的查勘人員需經過公司醫療核損資質認證，公估行查勘需遵循我司的查勘要求。
第八條查勘職責。醫療查勘必須履行以下職責：
(一)確定事故與傷者傷情的關係；
(二)核實傷者受傷情況，初步估計人傷損失；(三)查實可能影響到理賠結果的相關資訊；(四)為傷者提供傷病**諮詢；(五)向客戶提供案件處理諮詢。第九條查勘方式與時效要求
4（一）**核實。非住院人傷案件可以直接**聯絡被保險人、傷者進行事故資訊的核實，如第三者（含傷者）描述與被保險人描述不一致的，需分別進行約談筆錄；**核實工作需在派工後8小時以內完成。
（二）標的勘驗。所有人傷事故需核實出險標的，確認與承保標的一致。標的勘驗工作須在派工後24小時以內完成。標的勘驗可由車輛定損人員完成。
（三）醫院查勘。傷者住院（含觀察）的應進行醫院調查，了解住院詳情。醫院查勘須在派工後三日以內完成。
（四）現場查勘。必要時應進行現場查勘，必要時進行周圍目擊證人的訪談筆錄。原則上須在派工後三日以內完成。有重大疑問的案件須在派工後48小時以內完成。
（五）實地查勘。早期可以明確傷者資訊的，需要到傷者工作單位、居住和戶籍地等地方調查工資、戶籍性質等。原則上在派工後3日內完成。第十條查勘內容。
(一)醫院查勘部分
1.確認救治的醫院符合有關事故處理法律法規的規定；
2.核對傷者姓名、性別、年齡、身份證號碼，核實事故經過，記錄
床位號、住院號，主管醫生及接待醫生的姓名、****；3.傷者出險時受傷情況，入院時傷情，記錄入院的具體時間（精確
到小時）；
4.入院後的**情況（**原則，**專案，貴重藥品以及進口藥
品的應用情況）；行手術者還需了解手術術式及手術簡要經過；
55.傷者住院病房、床位的級別，以及是否有其他服務專案；6.傷者經過**傷情恢復情況，目前已經發生的醫療費；7.
下一步**方案，後續醫療費用；確定下次查勘的時間；8.是否存在轉院可能及轉院**的依據；
9.傷者既往史等其他情況；傷者工作單位及工種，家庭情況（特別
是傷者撫養義務方面）；
10.護理人員情況。護理人姓名、工作單位、護理時段、護理時間等；11.拍攝傷情相關**；
12.告知傷者事故賠償注意事項。
(二)實地查勘
1.死、殘者的家庭撫養情況，須取得戶籍所在地派出所的有效戶籍證明或相關證明；2.3.
誤工證明須是當事人單位的有效勞資證明；
如傷者系外地人員，需結合本地的外來勞務人員的相關規定，調查傷者是否適用本地戶籍相關賠償的依據；4.
有關殘疾用具的證明是否符合要求，需要是有關生產廠家的有效證明；
第十一條**規範。
(一)**檔案屬性規範。
1.**須為jepg檔案格式；2.**畫素800×600大小；
3.床頭卡、病歷等以近物拍攝模式；除醫院特別規定外，拍攝須用
6強制閃光模式；
4.**須確保清晰；
5.所有**必須有日期、時間；6.查勘人員需與醫院科室正門合影。
(二)**數量與要求。
1.醫院正門（1張）、科室（1張）與床位（1張）；2.盡量拍攝病歷體溫單首頁（1張）、病歷首頁（1張）；3.傷者**；
1)須拍攝住院傷者、床位的45度角**（2張）；
2)尚未**的傷處**，涉及傷口的**須配以參照標尺；（每處1-2張）；
3)已經**的受傷部位**；（每處1-2張）；4)涉及骨折的，需要拍攝x光片的透光**。
(三)實地查勘
1.戶口所在地派出所正門（1張）、戶籍資料電腦截圖（1-2張）；2.傷者工作單位正門（1張）；
3.擬配置（或已經配置）的殘疾用具**（1-2張）。
第十二條查勘報告要求
(一)**核實的案件需有書面記錄，各機構需建立**核實的臺帳。(二)除**核實以外的所有查勘形式均需形成查勘報告。醫療查勘後，應
當日完成醫療查勘報告。不能在當日完成的，須當日在查勘備註中註明不能完成的原因並暫存，查勘報告錄入系統最遲不得超過查勘後24小時。
7(三)醫療查勘報告應按照公司規定的格式錄入系統。第十三條醫療核損員質量控制要求：
(一)醫療查勘必須做到查勘及時、報告及時、全案核實；(二)監督公估行查勘工作的落實情況，及時提示與糾正；
(三)大額複雜案件盡早介入處理，提供支援；要求公估行在查勘過程中發現超許可權的的應立即報告我司；
(四)如案件法律關係複雜或者存在疑問情況，可聯絡我司理賠法務人員或律師事務所，必要時提供法律援助。
第四章估損與醫療初核
第十四條查勘完成應立即進行案件估損，並將估損資料上傳理賠系統內：(一)簡單人傷案件為報案1天內；(二)普通人傷案件為報案後5天內；(三)複雜人傷案件為報案後7天內；第十五條預估要求：
(一)預估專案。賠償專案齊全，符合人身損害案件的賠償規範；(二)預估賠償時限。時間準確，符合醫療慣例以及國家有關賠償規定；(三)預估賠償標準。
涉及專案須按照正規賠償標準預估，可能涉及多（地
區）個賠償標準、不能確定適用哪（地區）個賠償標準的，從高預估。
第十六條醫療初核只可由我司正式醫療核損員工負責，任何機構不得將醫療初
核的權力以任何形式授予外部人員。
第十七條醫療初核原則上在查勘上報當日完成，情況複雜的可以順延一日。
8第十八條估損許可權管理：
(一)總公司核損管理部結合各機構的醫療核損狀況，分別授予醫療核損員
許可權，沒有醫療核損資格的人員不授予許可權；
(二)機構許可權內的案件由醫療核損員估損；超許可權案件需機構醫療核損員
估損後上報總公司核損管理部審批；
第五章案件跟蹤
第十九條案件跟蹤是指人傷案件已經完成初核尚未繕制，由於人傷損失存在不
確定性，為進一步了解案件程序，防範道德風險的發生，進行定期、不定期地進行重新了解事故情況，跟蹤結果作為賠案準備金調節的依據。
第二十條每次案件跟蹤完成後都根據最新的系統資訊進行重新核定人傷未決
準備金。為確保立案資料的準確性和及時性，跟蹤與預估調整參照醫療查勘要求。
第二十一條案件跟蹤實施步驟：
(一)首次查勘，發起跟蹤，預定跟蹤時間；
(二)醫療核損崗確認跟蹤時間或進行相應調整或重新指定；(三)醫療核損崗根據案件跟蹤需要，確定跟蹤方式；
(四)跟蹤人（公估行或醫療核損員）按時跟蹤、及時反饋、及時調整預估。(五)醫療療核損員審核跟蹤結果。
第二十二條案件跟蹤包括兩類：由醫療查勘環節發起的擇期跟蹤和非醫療查
勘環節發起的應需跟蹤。
(一)以下型別案件在醫療查勘時必須擇期跟蹤：
91.住院人傷案件，首次查勘預後不明確的；2.傷情較為嚴重且涉及責任保險保額50萬以上的；3.案件有重大疑問的；
4.其他需要進一步跟蹤的情況。
(二)以下型別案件必須隨時發起應需跟蹤：
1.非跟蹤案件，事故中傷者轉歸發生重大變化的；2.非跟蹤案件，事故責任發生重大變化的；3.非跟蹤案件，事故賠償責任發生重大變化的。
第二十三條案件跟蹤方式分為**回訪、公估行跟蹤、醫療核損崗跟蹤三種，
案件根據實際情況採取相應的跟蹤方式。醫療核損崗根據機構實際情況，制定本機構的跟蹤規則。
第二十四條醫療核損質量控制要求：
(一)擇期跟蹤需按時實施，指定日期後2日內上傳最新資訊和資料；(二)應需跟蹤須在獲得需要資訊後的1日內實施複勘、2日內上傳最新信
息和資料。
第六章醫療終核
第二十五條醫療終核是決定和檢驗醫療核損效果的關鍵，包括單證審核以及
案件審核。醫療終核必須由公司正式員工醫療核損崗負責。
第二十六條單證審核。人傷案件常見索賠單證審核應遵循以下主要原則：
(一)醫療發票與費用清單
1.醫療發票應符合財務規定；
102.醫療發票應為傷者本人**發票；3.發票時間與病歷證明一致；4.手寫發票金額需核算；
5.發票金額大於1000元原則上應審核隨案附醫院費用清單；6.醫院費用清單應逐項審核，確認專案及收費的合理性，確認符合衛生部《交通事故傷臨床診療指南》和公安部《道路交通事故受傷人員救治專案評定規範》的規定；
(二)病歷證明與病休證明
1.確認證明符合醫院規定；2.確認病休時間符合醫學常規；
3.確認符合《交通事故受傷人員誤工損失日賠償準則》。(三)死亡證明
1.確認有戶口登出證明；2.確認有法醫屍檢證明；
3.其他證明，如法院宣告死亡等。(四)撫養證明
1.確認撫養證明為有效戶籍證明；
2.確認撫養關係符合常理，且與賠償結果存在邏輯關係 (注意親屬
關係證明與撫養關係證明的區別)；
(五)傷殘證明
1.確認傷殘評定書符合《道路交通事故傷殘人員評定》的文書規定；2.確認傷殘級別符合《道路交通事故傷殘人員評定》；
113.確認傷殘評定的傷殘情況與傷者實際受傷情況一致或存在明顯的關聯性。
(六)傷殘用具證明
1.傷殘用具證明為合格義肢廠家證明；
2.證明符合交警部門頒布的義肢使用及費用標準。
第二十七條案件審核主要是對傷者傷情與事故之間的關係、傷者索賠要求與
傷者傷情的關係、傷者索賠要求與傷者最終**結果之間關係再次進行審定，確定最終需要賠償的人傷費用。
第二十八條醫療終核原則上當日完成，特殊情況可順延到第二日。第二十九條醫療終核必須遵照人身損害賠償的相關法律法規，在案件可適用
多（地區）個賠償標準的情況下，在充分與當事人溝通確認的基礎上，賠償標準從低掌握。
第三十條醫療終核的許可權管理同醫療初核。
第七章醫療調查
第三十一條醫療終核過程中發現案件疑問的，應該發起調查，常見的情形有：
(一)傷者索賠的情況（包括傷情、休息時間、誤工標準等）與醫療查勘預
期相差太大；
(二)有舉報或有證據懷疑傷者傷情有假或舉證不實，對賠償結果有重大影
響的；(三)當事人實際支付賠償金額與事故索賠金額不一致；
12(四)其他對案件人傷性質、賠償標準和賠償結果有重大疑問的案件。第三十二條醫療調查的結果作為醫療終核重新審定賠償費用的依據。
第八章附則
第三十三條本規定解釋權歸屬總公司核損管理部。第三十四條
13本規定自十月一日起執行。
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