上半年我院醫療工作總體來說執行相對平穩，未發生重大醫療糾紛事件。質控管理部門積極調動院科兩級醫療質控組織功能，在臨床醫療質量環節管理、及病歷質量提高上做了大量的工作。在加強科室質控的同時，定期進行自查整改。
現結合職能部門對各科室多次督（抽）查結果的分析討論，把發現的主要問題，反饋如下：
一、問題及原因
1.檢查結果顯示，仍有部分科室對核心制度落實不到位，主要是對醫療**檢診、疑難、死亡病例討論等條款執行不夠嚴格。由於相關人員對醫療核心制度的掌握不夠牢靠，在醫療實務中對所產生的偏差，無法做到及時感知與糾正。
醫務人員的日常醫療行為，具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，科主任及上級醫師常因工作繁忙而顧此失彼，未能及時予以指導，造成現場質控流失。
2.病歷書寫不夠嚴謹，集中表現在部分病例：首程診斷依據不足，鑑別診斷不充分，病程記錄中，對藥物的療效及疾病轉歸缺乏討論，改換重要醫囑原因未說明等。
總之，部分醫師病案書寫在完整性及內涵表達方面有待提高。這主要是部分醫務人員偏重於技術操作和診療結果，忽視了對醫療過程的記錄，未能按要求完成病歷書寫，另外，客觀上也存在對醫療文書書寫能力把握的欠缺。病歷書寫不及時、「知情告知」履行不充分、歸檔逾期現象較普遍，這跟科主任及部分人員對病歷及時性、醫患權益等重要性認識不足，責任心不夠強有關；當
然，院部對責任追究制的落實不夠嚴格以及隨著醫院的擴張，醫師超負荷運轉也會導致這一問題變得突出。
3.科室質控與要求仍有不少差距，對一些「老問題」的解決似乎缺少對策，效果不顯。分析原因可能是被檢科室對上級質控部門反饋的意見沒有引起高度重視，沒有進行認真分析，也未制定相應的整改措施並加以落實。
只有檢驗科、影像科科室質控執行較好，有日常質控工作記錄。
4.對急診科的建設作了專項自查，從結果看並不樂觀，涉及的問題也主要是急診病歷書寫、各種記錄欠規範，在留觀病歷甲級率、診斷符合率及處方合格率方面的控制與要求有差距。由於急診科人員相對不固定，科室質控難以貫徹，其連續性也會受到一定的影響。
5.醫務科，作為主管醫療質量的職能部門，醫院的基礎醫療質量存在如此突出的問題，責無旁貸。主要是對科室的醫療質量管理指導不足，督查監管不到位。
但客觀原因較多，主要有：1、職責不清。到醫務科後，有乙個明顯的感受，凡與醫字沾邊的，都找醫務科，醫務科要花大量的精力從事這些不淪不類的事務工作。
2、領導對醫務科工作重視不夠，人員配備長期奇缺、很多任務作根本無法開展。
二、整改措施
1.核心制度的有效落實是醫療質量的根本保證，各級醫務人員一定要熟練掌握，並在醫療服務中認真遵照執行。對有缺陷者的整改，科室要有具體要求，同時追蹤整改效果
2.各級醫師應提高對疾病的分析討論、鑑別與判斷能力，提高病
歷內涵表達水平，嚴格執行有關病歷書寫及管理制度。
3.科室管理是醫院管理的核心，科主任是科一級領導,是實施科室質控有效程度的關鍵。院級質控部門要不斷總結、完善質量考核標準及考核方法，加大對科室醫療質量管理的監管力度，要充分調動科主任積極性,敦促科主任認真履行職責，切實做好科室管理，確保醫療質量與安全。
4.急診科是醫院的重點關鍵部門，要強化各項醫療規章制度的執行。科主任務必加大對科室醫療質控的管理力度，對反饋的意見應認真落實整改，加強自查自糾。
5.目前，我院醫療質量管理水平的高低正成為醫院可持續發展的關鍵。醫務科是不可或缺的醫療質量管理部門，院領導應高度重視醫務科的建設，充實人員配備，要從根本上提高醫療質量的管理水平。
醫療質量管理整改報告
根據諸城市衛生局對我院年終綜合質量檢查所反饋的結果，我院領導班子高度重視並組織相關科室召開了專題會議，分析找出癥結所在，對照醫療質量檢查反饋的問題結合我院實際情況，制定整改措施如下 醫療 護理質量存在的問題 內科1病歷現病史的描述過於簡單冷統，2 首次病程記錄不合格，3 查房記錄簡單，內容不全，4 ...
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