人民醫院
2023年護理質量管理與持續改進方案
為了加強醫院護理質量管理，規範護理行為，完善護理質量監督評價和持續改進機制，提高護理服務質量，為患者提供優質護理服務，保障患者安全，提高患者滿意度，特制定本方案。
一、護理質量管理的原則
「患者第
一、預防為主，事實和資料化、以人為本，全員參與、質量持續改進」。
二、護理質量管理的目的
通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，保證患者安全，為患者提供優質護理服務，在護理實踐中，持續地改進護理服務過程和效果。
三、護理質量管理目標
1.患者身份識別管理質量合格率(得分率) ≥90%
2.安全用藥管理質量合格率(得分率90%
3.住院患者跌倒/墜床管理合格率(得分率) ≥90%
4.住院患者壓瘡管理合格率(得分率90%
5.輸血管理質量合格率(得分率90%
6.導管護理質量合格率(得分率90%
7.急救藥品、器材管理質量合格率(得分率) 100%
8.特級護理質量合格率(得分率90%
9.一級護理質量合格率(得分率90%
10.住院患者約束管理合格率(得分率90%
11.護理文書質量合格率(得分率90%
12.護理人力資源管理質量合格率(得分率) ≥90%
13.圍手術期管理質量（病區）合格率(得分率) ≥90%
14.圍手術期管理質量（手術室）合格率(得分率)≥90%
15.儀器裝置管理質量合格率(得分率90%
16.病區環境管理質量合格率(得分率90%
17.優質護理服務質量合格率(得分率90%
18.護理人員行為規範管理質量合格率(得分率) ≥90%
19.護理不良事件管理質量合格率(得分率) ≥90%
20.二、**護理質量質量合格率(得分率) ≥90%
21.特殊科室護理質量合格率(得分率90%
22.患者護理工作滿意率95%
23.住院患者入院時壓瘡的風險評估率 100%
24.住院患者入院時跌倒/墜床的風險評估率 100%
25.健康教育覆蓋率100%
26.手術安全核查率100%
27.手術室術前訪視率80%
28.手術室術後訪視率100%
29.年護理警告事件發生例數0
30.護理人員繼續教育合格率100%
31.護理人員「三基」考核合格率(75分) ≥90%
32.護理技術操作合格率90%
四、護理質量管理的組織結構
護理部質控組－病區質控組組成的二級質量控制體系。
(一)護理部質控組
1.質控小組組成
組長:副組長:
成員:2.質控小組分工
（1）患者身份識別質量：
（2）安全用藥質量:
（3）住院患者跌倒/墜床管理:
（4）住院患者壓瘡管理:
（5）輸血管理質量:
（6）導管護理質量:
（7）急救藥品、器材管理質量:
（8）不良事件管理質量:
（9）特一級護理質量:
（10）護理文書質量:
（11）護理人力資源管理質量:
（12）圍手術期管理質量（病區）：
（13）二、**護理質量:
（14）儀器裝置管理質量:
（15）病區環境管理質量:
（16）護理人員行為規範管理質量:
3.工作職責
護理部質控組是在分管院長領導下，由護理部主任、護理部副主任、**長組成，其職責是：
（1）負責全院護理質量控制管理。
（2）制定全院護理管理目標，修訂、完善各項護理質量標準。
（3）制定並完成年、季、月質控計畫。
（4）定期檢查、考核，對護理管理目標及各項質量評價標準落實情況進行追蹤及評價，體現質量持續改進。
（5）加強資訊管理，做好資訊反饋，對存在的問題提出整改意見，並督促落實，定期檢查科室整改情況。掌握護理方面最新的資訊，為護理質量管理提供參考依據，發現各項護理質量存在的共性問題，進行原因分析，提出改進措施。
（6）彙總檢查結果，並向相關科室反饋考核結果。每月底向醫院質控辦提交全過程護理質量考核結果。
(二)各科室質控小組
內一科：
內二科：
內三科：
外一科：
外二科：
外三科：
婦產科：
耳鼻咽喉科：
肛腸科：
監護室：
急診科：
手術室：
血透室：
**室：
社群：1.工作職責
科室質控小組由**長、責任組長或骨幹等組成，**長是科室護理質量的第一責任人。
（1）病區質控組按照《護理質量評價標準》，每月有計畫地對病區的護理質量進行評價檢查。
（2）對科內存在的問題及時反饋，提出改進措施。
（3）每月召開科室護理質量與安全會議，彙總科室檢查結果，結合護理部質控結果，綜合分析科室護理工作中存在問題，提出改進措施並落實。
五、護理質量控制與持續改進辦法
(一)不斷完善醫院、病區的質量控制小組及崗位職責。
(二)不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量評價標準。
(三)認真組織對各項質量評價標準的學習，並落實。
(四)建立檢查、考評、反饋制度，設立可追溯機制。護理部、**長及質控小組，定期深入病室檢查、督促、考評。考評方式以現場考評**及檢視患者、檢視記錄、聽取醫生意見，發現護理工作中存在的問題，提出整改措施。
1.將**長目標管理的各項指標進行量化。
2.落實**長目標管理，用事實和資料體現護理質量。
3.護理部每月定期組織護理質量考核專案，有針對性地進行考核，每季度完成全面護理質量檢查；護理單元每週定期組織護理質量考核專案，有針對性地進行考核，每月完成全面護理質量檢查，並進行評價、反饋、整改。
4.護理部組織的護理質量控制小組及時將檢查結果上報護理部，護理部對檢查中發現的問題及時反饋到科室，科室進行整改評價，並在**長例會上通報，分析原因，提出改進措施。
(五)護理部每月對護理單元進行護理行政查房一次，護理單元每月進行護理行政查房一次，重點是對護理人員行為規範、患者安全、病區管理、護理核心制度的落實等各項護理工作進行檢查、督促、落實，有記錄。
(六)護理部每季度將所有護理質量與安全考核彙總後在護理質量與安全管理委員會會議上通報，針對檢查發現的共性問題進行分析，查詢原因，提出改進措施。
1.各級質控組針對共性問題採取根本原因分析、pdca等管理工具進行改進，護理部與護理單元分別完成一項護理質量持續改進成功的案例，以達到護理質量持續改進。
2.護理質量與安全考核結果作為科室進行持續質量改進的參考、**長管理的考核以及醫院獎、懲的參考依據。
(七)加強護理人員規範服務的督查力度。
1.按照《護理人員工作目標考核細則》、《護理質量管理評價標準》及萬五醫(2017)14號《護理質量與安全管理考核辦法》，對護理人員職業行為、職業道德、護理服務進行督查，為患者提供優質護理服務。
2.加大對服務不規範的護理人員的處罰力度，**長負有連帶管理責任。
3.護理部質控組工作安排
（1）護理部每季度對手術室、 重症監護室、急診科、消毒**室、產房、血液透析室質量、優質護理服務質量、圍手術期管理質量（手術室）進行督查；每月組織二級護理質控小組進行6項護理質量檢查。
（2）護理部每季度對各護理單元進行護理工作滿意度調查及考評一次。
（3）夜間護理質量：每週安排兩名**長進行夜查房1-2次，檢查夜間護理工作質量，不定期組織大夜查房。重點督查核心制度的落實、工作職責的完成情況、大手術、危重患者、疑難病例的護理質量與安全等。
（4）護理文書檢查：歸檔病歷與科室現場抽查相結合的方式，歸檔病歷由護理部組織進行檢查。
（5）檢查內容：以《護理質量管理評價標準》為準。
（6）每月將檢查結果在**長例會上反饋，制定改進措施，並落實改進情況。
（7）每月按照《醫院千分制綜合管理細則護理系列》，對**長的管理工作質量進行督查。
（8）年終彙總護理質量檢查結果，作為醫院年終評先評優的依據。
4.科室質控組工作安排
（1）制定適合本科室的護理質控方案，並嚴格落實。
（2）檢查內容：以《護理質量管理評價標準》、《護理核心制度》等為準。
（3）每月對住院患者或醫生進行護理工作滿意度調查一次，針對調查中存在的問題進行整改，達到持續改進。
（4）每週進行護理質量檢查2-5項，每月完成全面護理質量檢查，有原始資料和記錄。
（5）**長每週對本科室護理質量檢查結果進行自我改進及效果評價一次，有記錄。
（6）每月將護理部質控組檢查中存在問題，結合本科室檢查情況，在護理質量與安全會上反饋，進行原因分析，提出改進措施，並進行效果評價，體現質量持續改進。
（7）對科室開展的新技術、新業務、新專案及使用的新裝置、新藥物說明書做好培訓及考核，有記錄；制定的相應護理常規，報護理部審批、備案。
六、本方案自二0一九年一月一日起執行。
護理部2023年12月31日寧可累死在路上，也不能閒死在家裡！寧可去碰壁，也不能面壁。是狼就要練好牙，是羊就要練好腿。
什麼是奮鬥？奮鬥就是每天很難，可一年一年卻越來越容易。不奮鬥就是每天都很容易，可一年一年越來越難。
能幹的人，不在情緒上計較，只在做事上認真；無能的人！不在做事上認真，只在情緒上計較。拼乙個春夏秋冬！
贏乙個無悔人生！早安！—————獻給所有努力的人.
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