病例一：
沈×，女，6歲，因腹瀉9天，發熱腹痛及膿血便7天而於90年11月19日進院，發病前8天有跌進糞坑病史。
體檢：t 38℃，bp110/70mmhg(14.7/9.33kpa)，精神萎靡，全腹有輕壓痛，臍中可觸及腸樣腫塊，可以移動。
糞檢：rbc少量及巨噬細胞0~3/高倍鏡。
病程記錄：進院後用青黴素**，大便呈果醬色，腹痛加重，23日出現全腹痛伴肌緊張，立即剖腹探查，查見右下腹有一炎性腫塊，盲腸壞疽有3cm×2cm的穿孔灶，闌尾已壞疽脫落，術後未用抗阿公尺巴藥**，因**無效手術後46小時死亡。
屍檢：腹腔右側有散在小膿腫20餘處。結腸、空腸、迴腸均可見潰瘍，以結腸為甚，且深。在粘膜下找到阿公尺巴原蟲。
1.這小孩是怎樣感染到阿公尺巴痢疾的?
2.為什麼糞便中找不到阿公尺巴滋養體?試分析有幾種可能性?
3.典型的阿公尺巴痢疾患者有何症狀?糞便有何特點?
4.阿公尺巴痢疾患者病變的原發部位多發生在何處?
5.阿公尺巴痢疾患者腸壁潰瘍的病理變化呈何特徵?
6.為什麼會引起腸穿孔?
[分析]
1.根據病史，病孩沈某於8天前曾跌進糞坑，口腔和消化道可能被痢疾阿公尺巴包囊汙染，從而獲得感染。
2.該患者糞檢未找到阿公尺巴滋養體有如下幾種可能：
①阿公尺巴病變已向縱深發展；有的已形成炎性腫塊，屍解雖見潰瘍，但因病程較短，大多為散在小膿腫，可見潰瘍面不大，因而跌進腸腔的大滋養體數目未幾，很有可能漏檢；
②標本送檢時的不當處理如尿液汙染，未予保溫等所造成的後果；
③技術上的漏檢。
3.阿公尺巴痢疾的典型症狀應有腹痛、腹瀉或拉痢，便次增加，常伴以帶粘液的膿血便，具惡臭，呈果醬色，有里急後重症狀，全身可伴有中度發熱。
4.阿公尺巴痢疾的原發部位以回盲部為多，其次為乙狀結腸部位。
5.痢疾阿公尺巴滋養體以觸殺機制溶解組織，壞死組織脫落形成潰瘍，常在結腸粘膜見到散在多發的潰瘍口，又稱蟲咬樣潰瘍。侵進組織的滋養體向縱深發展可突破粘膜肌層，在粘膜下層向四周擴充套件形成口小底大的典型阿公尺巴潰瘍。
重症患者，粘膜下層的病灶可相互融合而遭致**粘膜脫落，形成大面積潰瘍，甚或穿孔。
6.侵進組織的阿公尺巴大滋養體在粘膜下層大量增殖，侵及肌層和漿膜層而致穿孔。
兒童腸壁較薄也是該病例易以穿孔的原因之一。
病例二：
如格也，女，22歲，回族，西躲自治區衛校教師，已婚。發熱、黃疽、肝區疼痛伴腫塊，由西躲自治區醫院急症轉進上海瑞金醫院傳染科。患者幾年前常有痢疾史。
近年來伴發熱咳嗽，x線胸透見右肋夾角模糊，當地醫院診斷為肺結核**半年餘，症狀未見改善。
近兩月來，經常發熱、乏力、消瘦、黃疸進行性加重，右上腹出現壓痛，經查診有較大的佔位性病變，遂診斷為肝癌，轉上海診治。 患者長期居住西躲拉薩地區，平素喜食生的牛羊肉類。兩年前曾往中印邊界親戚家作客，當地有喝生水的習慣。
體檢：神萎消瘦，**黃染，體溫38.7℃，脈搏90/分；右上腹有明顯壓痛，肝肋下2指可觸及；腹部b超見肝區中部有一3cm×4cm×2.
5cm的囊腫性灶，可見液平，診斷為肝膿腫。糞檢查見某寄生蟲某階段。
經兩個療程的抗蟲**，病情日見好轉，症狀逐漸消退，肝膿腔消失，黃疸消退，食慾增加，痊癒後返回西躲：
1.根據上述簡史初步擬診為何種寄生蟲感染?
2.患者為何會誤診為肺結核?
3.哪些理由支援該蟲性肝膿腫的診斷?依據?
4.對此病例的首選藥物為何?除此以外，還應用些什麼藥物?
[分析]
1.阿公尺巴肝膿腫
2.阿公尺巴肝膿腫多發生在肝右葉，一般情況下呈亞急性發展而伴有弛張熱等全身症狀，與活動性肺結核十分相似；位於淺表的較大型膿腫，其炎性浸潤常可累及橫膈乃至上行引起肺底部的炎症反應，在未發現肝區病牡以前是很輕易與結核病或結核性胸膜炎相混的。
3.本例支援阿公尺巴肝膿腫診斷的依占有：
①有接觸史(飲生水)；②有下痢史(結腸原發病灶)；③肝區進行性炎症；④肝區佔位性囊腫病灶，並見液平；⑤對甲硝咪唑**反應良好。
4.首選藥物應是甲硝咪唑(商品名為滅滴靈)。
該藥藥效迅速，***低，但到達結腸腔內的濃度偏低。
鑑於患者曾有痢疾史，應於肝膿腫基本**後再用乙個療程的喹碘方類藥，以殺滅腸腔內可能存在的共棲型滋養體，剷除原發病灶，達到**目的。
病例三：
張阿鳳，女，38歲，浙江寧波人，農民，已婚。
主訴白帶增多、腰痠、**搔癢伴有腥臭味。
患者自農村來滬作保姆已有2年，自覺勞累後腰酸，白帶自動流出，色微白有時伴淡黃色帶有泡沫樣粘液，**經常搔癢，時聞腥臭味。
月經尚屬正常，但經量較大，經**檢查，**部有紅腫，子宮頸四周糜爛ⅱ度。白帶塗片檢查，混懸片查見大量某蟲；染色片查見革蘭氏陽性球菌和陰性桿菌、紅細胞+、白細胞(膿細胞)++、上皮細胞+。
遵醫囑經口服藥合併外用藥乙個療程後，症狀獲得好轉，逐漸消失，但年終回鄉探親返回後不久，症狀又復出現，再次用藥後得以痊癒。
1.根據上述簡單病史和檢查，診斷何種疾病?
2.分析造成該病的可能傳染因素。
3.上述哪些症狀和體徵屬該種寄生蟲感染的特點?
4.病人應如何處理?試寫出幾點防治原則。
5.病人後來為何有症狀再顯?
[分析]
1.滴蟲性**炎。
患者系浙山河區農村人，當地環境衛生及個人衛生條件均差，輕易獲得滴蟲傳染，工作勞累後促使**炎症加重，其丈夫更可能是傳染源，促成反覆遷延。
細菌性和滴蟲性**炎均可引起白帶增多，有氣味，區域性瘙癢，而兩者常同時存在。
但兩者單純感染引起的白帶性狀不同：滴蟲性者呈泡沫狀；細菌性**炎的白帶則較粘稠，略帶黃色。
4.①應用藥物**，甲硝咪唑(滅滴靈)，口服與坐藥並用；②配偶同時藥物**；③加強個人衛生，和浴、廁具用品的隔離；④改坐廁為蹲廁。
5.患者回鄉探親後，可從其配偶重新獲得感染，即通常所謂的桌球感染。
病例四：
患者，男，23歲，海南省東方縣農民。2023年10月上旬天天發冷、發熱，伴頭痛、全身痠痛，當地鄉衛生院擬診感冒，給予服速效傷風膠囊、銀翹解毒片、肌注青黴素等三天，無效，收治進院。
進院後體驗；體溫39.5℃，貧血貌，rbc 210×1010/l(正常值400~550×1010/l)，脾肋下3cm，血塗片鏡檢查到紅細胞內有某寄生蟲的幾個時期，殺蟲**後，症狀很快消失，病人自我感覺良好，**三天後病人要求出院。
11月下旬，患者又出現前述症狀，並有噁心、嘔吐、劇烈頭痛，連續6天後，因昏厥、神智不清、抽搐而送鄉醫院搶救。
進院檢查：體溫40℃，貧血貌，瞳孔對光反射遲鈍，頸強直；rbc l50×1010/l，wbc 3.6×109/l，血塗片查見紅細胞內有某種寄生蟲。
經抗寄生蟲**及連續搶救兩天無效，於送縣醫院途中死亡。
1.診斷為什麼病?
2.患者11月下旬發病是否與其10月上旬的疾病有關聯?為什麼?
3.患者天天發冷發熱是什麼原因引起的?
4.患者死亡原因是什麼?從中應吸取什麼教訓?
[分析]
1.診斷為惡性瘧疾、腦型瘧疾。
2.患者10月上旬的症狀、體徵符合瘧疾臨床表現，加之血塗片中查到惡性瘧原蟲，且用氯喹+伯喹**後症狀很快消失，說明診斷為惡性瘧是正確的。
但患者只**3天即要求出院，11月下旬又出現前述類似症狀，並有中樞神經系統症狀，這些症狀的出現很可能是由於上月**後沒有把紅細胞內瘧原蟲徹底清除，殘留的少數瘧原蟲又出現大量增(再燃)而引起腦型瘧。
3.惡性瘧原蟲紅內期發育週期時間為36~48小時；瘧疾發作週期時間應與之相同。
但假如患者連續幾天被其媒介按蚊叮咬感染或蟲株差異、機體免疫力和幾次發作週期後，都有可能出現天天發冷、發熱、出汗的瘧疾發作症狀。
4.患者死亡的原因是腦型瘧疾。
惡性瘧發作週期間隔時間短，引起腦型瘧疾的機率高，患者10月上旬進院前就有頭痛症狀，應警惕腦型瘧疾，但患者只**3天，症狀消失即要求出院，沒有進行徹底**，終極因腦型瘧疾而死亡，教訓是深刻的。
對惡性瘧患者，不僅應進行徹底**，出院後亦應告訴患者警惕再燃的可能性，出現類似症狀應立即就醫。
病例五：
患者，男，19歲，廣東三水縣農民。
主訴雙眼視力下降3周，劇烈頭痛伴咳嗽、胸痛5天，於2023年7月21日到某市醫院初診。
與貓有密切接觸史。
門診檢查；雙眼視力均為0.08，眼底檢查見雙眼後極部視網膜水腫，黃斑部有新鮮滲出灶，中心凹陷，有視網膜壞死，右眼滲出灶下方可見出血，擬診為中心性滲出性視網膜炎而收治進院。
進院檢查：wbc 19×109/l，n 0.80，e 0.02，l 0.15，m 0.03。
血清某蟲抗體檢查：
iha(+)，滴度1：1280，ifa中igg(+)1：50，igm(+)1：
10，腦脊液檢查：清，無色，潘氏試驗(-)，蛋白質0.02g/l；腦脊液離心取沉澱塗片鏡檢見蟲體，蟲體密度1200/mm3。
1週後內科及腦外科專家會診：
體溫39.8℃，腋窩及腹股溝淺表淋巴結腫大如蠶豆大小，左上肢出現痙攣性屈曲，雙下肢伸肌強直，並伴有精神症狀，頸部強直，角弓反張，呼吸急促。
腦電圖標高度瀰漫性異常，說明腦組織廣泛受累。
肺部x光透視顯示雙肺雲霧狀瀰散性陰影，有胸水液介面，抽取胸水檢查見弓形蟲，結核菌素試驗(一)。
經用乙胺嘧啶25mg/日，磺胺嘧啶4g/日，地塞公尺松5mg/日加5%葡萄糖液中靜滴，以及其它輔助搶救**，三天後終因呼吸衰竭死亡。
1.該病例診斷為什麼病?
2.患者死亡的原因是什麼?
3.該蟲如何引起上述病?
[分析]
1.該病診斷為：弓形蟲引起的中心性視網膜炎；腦膜腦炎；弓形蟲肺炎。
2.患者死亡原因主要是弓形蟲致腦膜腦炎，加之肺部感染，終因呼吸衰竭而死亡。
3.弓形蟲可寄生於人體各種型別的有核細胞內。
乙個假包囊內含10多個速殖子，乙個包囊內含數百個緩殖子，假包囊和包囊破裂使速殖子或緩殖子散發並侵進新的有核細胞大量繁殖，機體免疫功能受損時，這種侵進--繁殖--侵進新細胞的現象造成惡性迴圈，使速殖子和緩殖子隨血流到達眼、腦、肺、肝、脾、淋巴結等等全身組織器官中寄生繁殖，造成炎性損害及組織壞死，以致引起上述症狀。
病例六：
患者：王×，男，28歲，江蘇微山縣人，
主訴：發熱、腹痛、膿血便1個月
現病史：三個月前患者乘船到湖北、湖南農村，由於天氣炎熱多次在河湖邊洗澡洗腳，當時足、手臂等處**有小公尺粒狀的紅色丘疹，發癢，有時出現風疹塊，以為是蚊叮咬所致，幾天後發熱，咳嗽，吐痰，吃了些感冒片經幾天就好了。
外科病例分析
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