長沙市病歷控制評分標

2022-10-11 09:09:04 字數 693 閱讀 1026

長沙市醫療機構住院病歷質量控制評分標準(試行)(100 分)

有關病歷質量控制評分標準的說明:

一、制定《長沙市病歷質量控制評分標準》目的是進一步規範病歷書寫質量和病歷質量評審與管理工作,提高病歷書寫質量,使病歷資訊資源更廣泛、更有效的為醫務人員、病人和社會服務。

二、制定《長沙市病歷質量控制評分標準》主要依據衛生部《病歷書寫基本規範》、《醫院工作制度》、十三項核心制度等規定,以及近年來病歷質量檢查中發現的一些主要問題。

三、《長沙市病歷質量控制評分標準》突出**醫師職責,加強危重疑難病歷管理,以增強各級醫師對病歷書寫的責任心,減少醫療糾紛。

四、病歷質量標準總分為100分,評價得分大於或等於90分為甲級病歷,大於或等於75分但小於90分為乙級病歷;小於74分為丙級病歷。每項扣分分值最高不超過該項目的總分值,不實行倒扣。

五、進行病歷質量評價時,首先用單項否決條款進行判定。凡經單項否決判定為丙級病歷的不再進行病歷質量評分;存在三項及以上單項否決(乙級病歷)級者應判定為丙級病歷;單項否決(乙級病歷)級病歷,經評分後未達到乙級病歷要求的或乙份病歷中有出現2次單項否決乙級者判定為丙級病歷;經篩選無單項否決(丙級病歷)級病歷按照評分標準進行質量評分,按實際得分判定病歷級別。

單項否決(乙級病歷)或單項否決(丙級病歷)是指發生該項缺陷原因直接判定為乙級病歷或丙級病歷的缺陷專案。

六、對複雜疑難病人病歷,查房內容體現國內外新進展以及有教學意識的加5分。

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