☆（客戶填寫）
客戶姓名性別婚姻狀況：
1、您的年齡是？
□a.18以下/75歲以上 □b.55-74歲 □c.36-54歲 □d.18-35歲
2、您如何評價自己對有風險投資產品的投資經驗？（有風險投資產品包括**、**、外幣、商品、結構投資產品、認股權證、期權、**和投資連線保險計畫等）
□a.基本沒有經驗：除存款、國債，幾乎沒有其他投資經驗
□b.對所投資的產品大概了解：有一些投資經驗，但希望得到專業人士的進一步幫助
□c.投資經驗高於平均水平：清楚知道自己的風險偏好，並能選擇對應的產品
□d.投資經驗非常豐富：是活躍且有經驗的投資者，希望自己進行投資決策
3、要參與投資理財，您打算購買**的資金佔個人總資產的百分之幾？
□a.25％以下 □b.25％－50％ □c.51％－75％ □d.75％以上
4、以下哪項是適合您的投資期望值？
□a.不希望本金承擔風險
□b.希望保守投資，回報高於定期存款
□c.希望以平衡的投資方式，尋求資金的較高收益和成長性
□d.希望賺取高回報，能接受為期較長期間的負面波動，包括本金損失 5、當您進行投資時（例如投資**），您能接受一年內損失多少？
□a.不能夠承受本金損失
□b.能夠承受本金10％以內的虧損 □c.能夠承受本金20-50％的虧損 □d.能夠承受本金50％以上虧損
6、當投資有風險投資產品時，您願意接受下列哪項投資年限？
□a.少於1年 □b.1-3年 □c.3-5年 □d.5年以上
7、您的投資中哪一品種所佔的比重最大？
□a.銀行存款、國債 □b.保險
□c.債券、銀行理財產品 □d.**/**
18、您隨時可以調動的、以作不時之需的金額，大約相等於多長時間您所負擔的家庭開支？
□a.半年以上
□b.3個月-半年 □c.少於3個月
□d.沒有儲備金額以作不時之需
☆評估意見（直銷中心填寫）
評分標準：選a為0分，b為1分，c為3分，d為5分
問題 1 2 3 4 5 6 7 8 分數
總分：分數典型的投資風險承受程度風險承受水平和投資目標
10以下保守型
表示您不接受任何風險。您的回報很可能只相當於
當時的利率，未必能夠趕上物價上公升。
10-30分穩健型表示您樂意接受中低程度的投資風險，來換取中長期超過銀行存款的回報潛力，以達到資金保值的目的。但投資可能跌至低於您的本金。
30以上激進型表示您樂意接受較高程度的投資風險，去換取較高的回報潛力。但投資可能跌至遠低於您的本金或完全損失本金。
如果您不同意這結論，請指出您認為更準確的投資風險承受程度，本公司記錄將為您的投資風險承受程度。
客戶選擇：保守型（）穩健型（）積極型（）
客戶經理意見：
該客戶是否適宜購買本公司旗下**產品： □是□否
客戶經理簽字或簽章：
☆客戶評估確認：
本人宣告：在投資風險測試中，本人提供的全部資訊、資料是真實、準確和完整的，上述所填內容為真實意思表達，並接受此評估意見。
客戶簽字： 日期：2
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