親愛的同學，您好，這是乙份關於中小學生目前學習、生活狀況的問卷調查表，您的意見非常寶貴，請就您的真實情況如實填寫.謝謝參與。
班級學生姓名家長簽名
答題說明:選擇題在選定的選項填到（ ）內，填空題將結果填在題後的________內
1、監護類別：
a、父母直接監護 b、由爺爺奶奶監護 c、獨立生活 d、其他
2、在生活上，我希望（可多選
a、能得到學校的關懷，父母的關懷。
b、有很多朋友，可以和大家一起分享快樂。
c、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。
d、希望自己照顧自己的能力越來越強。
e、希望自己的父母能賺很多錢，然後給自己買很多東西。
f、希望父母工作可以順利，健康。
g、希望獲得自由，不被學校束縛。
h、擺脫痛苦的世界。
3、你的性格
a開朗 b內向 c任性 d暴躁 e柔弱 f其他
4、你的父母是否關心你的學習
5、如果父母關心你的學習，那他們用什麼方式？（可多選
a回家問你關於學習的問題 b查檢作業 c叫你看書 d叫你上培訓班
6、通常父母隔多久和你細心、全面的溝通一次
a一周以內 b 一周到乙個月 c不固定 d很少或沒有
7、你跟別人發生矛盾如何處理 ?（可多選
a告訴父母 b告訴班主任、老師c找同學幫忙 d無所謂
8、上學期間，你有沒有受到過欺負或人身傷害
a時常有b有時有c沒有或很少有
9、在心理上，我對一些事情的看法（可多選
a、我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
b、如果**努力幫助我們，生活會好起來的.
c、我要努力學習，將來改變自己的經濟現狀。
d、社會，別人都很關心我，我將來要回報他們。
e、社會，別人都不關心我，我也不會去關心他們。
f、我很有同情心，幫助，愛護，保護小動物。
g、我總是害怕被身邊的人欺負。
h、我經常因為一些小事情和小朋友打架或者發脾氣.
10、生活中遇到困難時你最希望誰幫你解決
a父母 b老師 c爺爺奶奶 d同學和朋友 e其他人
11、在學習上，我希望（可多選
a、希望得到更多的指點，輔導。
b、希望得到同學們的關係，和同學們一起學習，玩耍
c、希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學習。
d、希望自己學習好，給父母爭光。
e、希望得到老師更多的關注，關心。
f、希望有更好的經濟環境，有更多的學習資料。
g、不想讀書了，想自己去賺錢。
感謝大家的大力支援，我們對此表示衷心的感謝，另祝大家學業有成！
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