附件一：
特種裝置安裝改造維修告知單（注1）
告知單編號（注2）：
施工單位： （加蓋公章）
注1：告知單按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張。
注2：告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號+年份（4位）。
注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（加蓋單位公章）。
附件二：
特種裝置安裝改造維修告知單填寫說明
一、適用範圍
從事《特種裝置安全監察條例》調整範圍內鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、大型遊樂設施、客運索道、場（廠）內專用機動車輛等八大類特種裝置的安裝、改造、維修活動的施工單位。
施工單位必須取得質檢部門頒發的與施工資質等級相應的特種裝置許可證。
《特種裝置安裝改造維修告知單》按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張，且逐張加蓋施工單位鮮公章。
二、欄目填寫要求
（一）告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號（施工單位組織機構**）+年份（4位）組成。
注：製造單位裝置編號：填寫產品質量證明書和銘牌上標註相一致的產品編號，有的產品表述為製造編號或者出廠編號；
施工單位施工工號：填寫施工單位組織機構**（9位數）；
年份：施工告知當年年份。取四位數。
（二）施工單位：填寫從事相應施工類別的安裝、改造、維修單位的全稱，並加蓋鮮公章，且與質檢部門頒發的特種裝置許可證上的名稱一致。
（三）裝置名稱：按照產品的實際名稱填寫，與產品質量證明書、銘牌上標註的名稱一致，且應完整地填上產品的型號（或引數）。
（四）裝置製造單位全稱：填寫產品製造單位的名稱，其名稱與產品質量證明書和銘牌表述的名稱應當一致。
（五）許可證編號：「裝置製造單位全稱」欄目後的「許可證編號為裝置製造單位許可證編號。應按質檢部門頒發的特種裝置製造許可證書上的編號完整填寫。
（六）裝置安裝地點：填寫裝置在建設（使用）單位內部實際安裝（使用）的詳細地點。應準確、工整填寫區（縣）、路（街、鎮、鄉）、小區（村）、門牌號、廠內某個地點（裝置）。
（七）安裝日期：填寫施工前向施工所在地的市（承壓類裝置向浦口、六合、江寧區，溧水、高淳縣）質監部門履行告知義務的當天日期。
（八）施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。
（九）施工單位聯絡人：填寫施工現場的負責人。
（十）施工單位聯絡人**：填寫施工現場負責人的固定**和移動**。
（十一）位址：按施工單位和裝置使用（建設）單位的詳細位址分別填寫，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街、鎮、鄉）、小區（村）、門牌號。
（十二）郵編：按單位所在地的郵政編碼填寫。
（十三）使用單位全稱：填寫與使用（建設）單位工商營業執照一致的單位名稱和組織機構**，如果屬於公民個人，則填寫姓名和個人身份證號碼。
（十四）使用單位聯絡人：填寫使用單位管理施工現場裝置安裝改造維修的負責人姓名。
（十五）使用單位聯絡人**：填寫使用單位施工現場管理負責人的固定**和移動**。
三、特別說明
對壓力管道安裝告知單，無法按裝置台數填寫時，可參考《壓力管道使用登記管理規則》（tsgd5001-2009）的「登記單元」確定原則和「填寫說明」進行填寫，也可附壓力管道安裝清單。必須註明壓力管道的類別及其相應的引數。
四、提交的檔案資料
施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（須加蓋單位鮮公章）。同一施工單位，在同一地點，同一施工告知的受理點，一次告知施工多台裝置的，有效期內的相對應資質的特種裝置許可證書影印件提供1份。
附件三：示範文字
1.特種裝置安裝改造維修告知單（鍋爐）
告知單編號:製造單位裝置編號—施工單位組織機構**—年份
施工單位： x x x x x裝置安裝公司 （加蓋公章）
注1：告知單按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張。
注2：告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號（組織機構**）+年份（4位）。
注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（加蓋單位公章）。
附件三：示範文字
2.特種裝置安裝改造維修告知單（壓力容器）
告知單編號: 製造單位裝置編號—施工單位組織機構**—年份
施工單位： x x x x x裝置安裝公司 （加蓋公章）
注1：告知單按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張。
注2：告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號（組織機構**）+年份（4位）。
注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（加蓋單位公章）。
附件三：示範文字
3.特種裝置安裝改造維修告知單（壓力管道）
告知單編號: 製造單位裝置編號—施工單位組織機構**—年份施工單位：x x x x x裝置安裝公司 （加蓋公章）
注1：告知單按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張。
注2：告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號（組織機構**）+年份（4位）。
注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（加蓋單位公章）。
附件三：示範文字
4.特種裝置安裝改造維修告知單（電梯）
告知單編號: 製造單位裝置編號—施工單位組織機構**—年份
施工單位：x x x x x電梯安裝工程****（加蓋公章）
注1：告知單按每台安裝、改造、維修的裝置各填寫一張。
注2：告知單編號為：製造單位裝置編號+施工單位施工工號（組織機構**）+年份（4位）。
注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應提供特種裝置許可證書影印件（加蓋單位公章）。
特種裝置安裝改造維修告知書
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