特種裝置安裝改造維修告知書填寫說明
1 適用範圍
特種裝置安裝改造維修告知書分為兩種形式。本表（tszs002-2003）適用下列情況：
(1)額定蒸汽壓力大於等於2.5mpa（表壓）的蒸汽鍋爐安裝；
(2)壓力管道的安裝；
(3)客運索道的安裝；
(4)同時安裝、改造、維修裝置同種類數量在5臺(包括5臺)以上；
(5)與土建工程同時施工的電梯、大型遊樂設施的安裝、改造、維修；
(6)與土建工程同時施工的壓力管道的改造、維修。
本告知書的送達和意見的通知都應當採取可靠的方式，以便能夠做到有據可查。
2 封面
2.1 施工單位：填寫承擔施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名稱一致，並蓋公章。
2.2 裝置種類：按鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型遊樂設施，分裝置的種類填寫。
2.3 施工類別：按安裝、改造、維修分別填寫。
2.4 告知日期：填寫擬向特種裝置安全監察機構告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1頁
3.1 工程情況
填寫整個工程的基本情況。
3.1.1 工程名稱：填寫整個工程名稱。
3.1.2 建設單位名稱：填寫進行工程的建設單位，有些工程的建設單位，本身就是裝置的使用單位。
3.1.3 建設單位位址：填寫建設單位的詳細位址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社群、鄉、）、號、（村）。
3.1.4 工程負責人：填寫建設單位的工程負責人。
3.1.5 **：填寫建設單位工程負責人聯絡的**。
3.1.6 工程設計單位：填寫工程的設計單位，如壓力管道工程、鍋爐房及其有關裝置改造、維修設計等單位。
3.1.7 合同編號：填寫施工單位與建設單位簽訂的本工程有效合同編號。
3.1.8 合同簽訂日期：填寫施工單位於建設單位簽訂合同的日期。
3.1.9 主要施工專案：填寫施工的主要專案，如整體安裝、汽包修理、燃燒系統改造、汽水系統改造等。
3.1.10 裝置數：填寫該合同簽訂的施工裝置的總數。
3.1.11 工程計畫施工日期
3.1.11.1 開工：填寫整個工程的計畫開工日期。
3.1.11.2 竣工：填寫整個工程的計畫竣工日期。
3.1.12 工程總預算
3.1.12.1 土建：填寫土建工程的預算。
3.1.12.2 裝置：填寫特種裝置的施工預算。
3.2 施工單位基本情況
填寫施工單位的基本情況。
3.2.1 單位名稱：填寫施工單位名稱，同2.1。
3.2.2 單位位址：
填寫施工單位總公司、部、隊的位址，包括省(自治區、直轄市)、市（地）、區（縣）、路（街道、社群、鄉、）、號、（村）等（本告知書有關單位的位址填寫方法均同此）。
3.2.3 組織機構**：
填寫施工單位向組織機構**管理部門申請取得的**，該**作為安全監察機構資訊管理追溯的代號，對於乙個申請單位來說，必須保證具有其唯一性（本改造書有關組織機構**的含義其填寫均同此）。
3.2.4 法定代表人：填寫施工單位合法的代表人，必須與工商執照一致。
3.2.5 許可證編號：填寫質檢部門頒發的特種裝置安裝改造維修許可證的編號。
3.2.6 許可證有效期：填寫質檢部門頒發的特種裝置安裝改造維修許可證的有效期。
3.3 現場施工組織
填寫施工單位在施工工地的實際施工隊伍的基本情況。
3.3.1 施工機構名稱：填寫施工工地施工隊伍的名稱。
3.3.2 施工機構位址：填寫施工工地施工隊伍實際所在地。
3.3.3 **：填寫施工機構的聯絡**。
3.3.4 傳真：填寫施工機構的聯絡傳真。
3.3.5 施工現場負責人：填寫施工現場的負責人，並填寫可以聯絡的移動**號碼。
3.3.6 現場技術負責人：填寫負責施工現場工程的技術負責人，並填寫可以聯絡的移動**號碼。
3.4 施工分包
填寫在施工工程中，有關裝置施工的工程中，分包的專案。
3.4.1 施工專案：填寫施工分包的專案，如無損檢測等。
3.4.2 分包單位名稱：填寫承擔分包專案的單位全稱。
4 第2頁
4.1裝置情況
填寫所承擔施工的裝置基本情況。本頁可以填寫4臺，如果多於4臺，可以另附頁。
4.1.1 序號：從事多台裝置、或多段管道的施工，按順序號填寫。
4.1.2 裝置類別：按特種裝置目錄規定的裝置類別填寫。可見特種裝置製造申請書附錄1。
4.1.3 裝置級別：按照有關規定，按許可將裝置分為等級，如鍋爐分為a、b、c、d級等，填寫所所屬的級別。
4.1.4 裝置品種（型式）：填寫申請製造裝置產品的品種（型式），應當按其所制定的相關規程、規則要求填寫。
4.1.5 裝置名稱：填寫裝置的名稱。
4.1.6 裝置型號（引數）：填寫裝置的型號或者引數。如果沒有可以不填寫。
4.1.7 裝置**：
目前，在裝置使用註冊時，按照使用登記註冊，賦予了乙個註冊編號。今後，這種編號應該從製造開始賦予，使裝置具有乙個唯一號碼，無論在安裝、改造、維修、使用、檢驗檢測都使用該號碼。現時，在還沒有推廣裝置製造編排裝置代號時，以使用註冊號作為裝置**填寫。
4.1.8 單位內編號：填寫建設（使用）單位內部對裝置的編號。
4.1.9 裝置地點：填寫裝置在建設（使用）單位內部實際安裝、使用地點。
4.1.10 製造編號：可填寫製造產品出廠編號。
4.1.11 裝置製造單位：填寫裝置原來的製造單位。
4.1.12 製造日期：填寫裝置製造的出廠日期。
5 第3頁
5.1 土建單位
填寫與裝置施工工程相關的土建工程的單位。
5.1.1 專案名稱：填寫土建單位承擔的專案名稱，如鍋爐房、裝置基礎等。
5.1.2 單位名稱：土建單位全稱。
5.2 土建工程監理或驗收組織單位
填寫建設單位聘請的與裝置施工相關的土建（裝置）的工程監理，以及工程分段驗收或者總體驗收的組織單位。
5.2.1 監理或驗收專案：填寫監理或者驗收的專案名稱。
5.2.2 單位名稱：填寫工程監理或驗收的組織單位全稱。
5.3 提交的檔案資料
按有關規定，在進行施工告知時，應該提交相應的資料，如鍋爐房平面布置圖等。
5.3.1 序號：填寫檔案資料的順序號。
5.3.2 檔案資料名稱：填寫提交的檔案資料名稱。
5.3.3 篇幅或頁數：填寫檔案資料的篇幅或者頁數，如圖紙一般以篇幅表示，文字資料一般用頁數表示。
6 第4頁
6.1 現場管理、專業、作業人員情況
填寫與裝置施工相關的必須持證的人員。包括無損檢測、焊接等人員，但不包括與裝置施工無關的單位其他持證人員。頁數不夠，可另附頁。
6.1.1 作業專案：按規定持證專案填寫，如無損檢測、焊接等。
6.1.2 持證作業：填寫由質檢部門按照特種作業人員、檢驗檢測人員等相關人員的考核持證規定，填寫相應持證作業人員的持證情況
6.1.2.1 類別（方法）：填寫持證人員的類別（方法），一般用符號表示，如無損檢測中的射線檢測，用rt表示；焊接人員可按規定用焊接方法的代號表示。
6.1.2.2 級別（專案）：填寫持證作業的級別（專案），一般用符號表示，如高階射線檢測人員，可用ⅲ(級)表示；焊接人員可用專案符號表示。
7 第5頁
7.1 施工單位申明
在該欄中，施工單位作一些承諾。
7.1.1 施工單位法定代表人：由施工單位的法定代表人簽字，與3.2.4一致。
7.1.2 施工現場負責人：由施工現場負責人簽字，與3.3.5一致。
7.1.3 施工技術負責人：由現場技術負責人簽字，與3.3.6一致。
7.2 備註
由施工單位填寫認為應該填寫的事宜。
7.3 安全監察機構意見
由接到告知的安全監察機構在收到告知後，履行接受手續。
7.3.1 接受告知書人員：由安全監察機構接受告知書的人員簽字。
7.3.2 意見：如果在接受的規定時間裡，接受告知的人員發現問題，應該書面告知施工單位，並將其主要意見進行紀錄。
7.3.3 意見書編號：填寫對告知資料有問題的書面意見書的編號。
7.3.4 發出意見書的日期：紀錄發出意見書的日期。
tszs003－2003
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