診療合理性評價月活動總結

安平第二醫院

為了提高我院醫療服務質量和服務水平，規範診療行為，治理過度醫療，促進臨床合理檢查、合理用藥、合理**，提公升群眾滿意度，根據安平市衛生局檔案《關於開展全市醫療機診療合理性評價月活動的通知》（安衛醫發〔2013〕66號）要求，對本院醫療機構診療合理性評價月活動進行了總結，情況報告如下：

一、醫療服務情況

門診人次3258人，共收住病人3745人，病床使用率為97.24%，平均住院天數為11.24天。

大型裝置檢查陽性率75%，入院患者3日診斷率大於90%，病人入院與出院診斷符合率達95%以上，術前與術後診斷符合率在95%以上，**好轉率≥90％，危重病人搶救成功率大於80%。

三、出入院病人服務合理性評估情況

出入院病人服務合理性評估以診療過程中所有內容為物件，以住院終末病歷為基礎，抽查50份病歷，130份處方，對患者從入院起的各項檢查、診斷、**、護理的合理性進行評估，具體情況如下：

（一）患者出入院管理方面：

在患者出入院管理中，從抽查的病歷看，在入院管理，轉院管理，轉科管理，出院管理及再入院管理個個環節未發現問題。但是，出現缺乏入院介紹和入院溝通如是落實，發現簽字由護師代簽情況。護理級別達不到醫囑要求。

（二）合理性檢查管理方面：

一般在做大型檢查前或術前常規檢查中都能實行先徵得病人同意，然後再檢查的程式和原則。但是缺乏文本性東西，沒有知情同意書。還有，出現有些檢查做得比較頻繁，重複檢查的現象時而發生。

（三）合理性**管理方面：

在合理性**中，手術**中實行與病人簽訂知情同意書，在麻醉方式的選擇及植入器材等環節徵得病人或家屬同意並有簽字。。對實施臨床路徑管理的病種，有些大夫沒有嚴格去執行。有些科室青黴素使用量過低，藥品比例過高，目錄外用藥較嚴重，造成病人負擔過重。

（四）終末病歷及執行中病歷管理：

在檢查的病例中，甲級病歷達90%，但存在歸檔不及時，病歷字跡潦草，有塗改，上級醫師未簽字，病歷填寫專案不全等現象出現。輸血都能按有關規定執行。

（五）處方評估：

大部分醫生處方書寫規範，專案填寫完整，藥物配伍合理，上級醫生及時親筆簽字，合格率達到95%以上，但是，個別醫生處方書寫不規範、上級醫生簽字出現代簽或者蓋章的現象。未出現濫用激素現象。

三、整改措施

（一）加強對《臨床技術操作規範》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理辦法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《病歷書寫規範》等醫療規章、規範制度的學習。

（二）科主任要對入院病人的管理、病歷書寫、病人**等方面要加強監管，對沒執業證的醫生的執業行為要做重點監控。

（三）質控科和醫療服務合理性評估領導小組要加強督查，對處方、病歷隨時抽查，及時提出問題，嚴把質量關。

(四)嚴格落實考評制度，對出現醫療服務質量問題的醫護人員，要嚴格按照醫院考評辦法進行處罰，對做得好的要按制度獎勵，做到獎罰分明，不能摻雜個人感情。

（五）規範診療行為，持續改進醫療質量。切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理；強化醫務人員培訓；加強醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量；嚴格規範診療服務行為，大力推行臨床路徑，制定並實施常見病種的臨床路徑。

總之，在今後工作中，我們將進一步健全醫療質量管理與控制體系、嚴格依法執業，認真落實各項醫療質量安全核心制度，加強醫務人員「三基三嚴」訓練，強化重點部門和重點環節的質量安全管理，確保醫療質量和醫療安全。

二0一三年十月十日