GSP認證申請書

藥品經營質量管理規範認證申請書

申請單位公章)

填報日期年月日

受理日期年月日

人員情況表

填寫說明：1、人員情況包括：企業法定代表人、企業負責人、質量負責人、質量機構負責人、質量管理人員（中藥質管）、藥品驗收人員（中藥驗收）、藥品採購人員（中藥採購）、藥品養護人員（中藥養護）、中藥調劑人員、藥店其他藥學技術服務人員（門店及單店需填），請分別填報，並在備註欄中註明。

2、藥店其他藥學技術服務人員是指除上述要求人員外，擔任藥店其他崗位的藥學技術服務人員。

3、填報本表時，請將企業法定代表人、企業負責人、質量負責人、質量機構負責人這幾項人員的人員任職證明（由企業出具）、身份證、技術職稱證明、學歷證書（畢業證、學位證等）、執業藥師資格證和註冊證（需註冊在本企業）的影印件附後。

企業經營設施、裝置情況表

填報單位蓋章填報日期: 年月日

填寫說明：

1、根據企業設施、裝置的實際填寫。如無欄目所設專案，應註明「無此項」。

2、表中所有面積均為建築面積，單位為平方公尺，容積為實際容積，單位為立方公尺。