受理編號：
藥品經營質量管理規範認證申請書
申請單位公章）
填報日期年月日
受理部門：
受理日期年月日
填報說明
1、內容填寫應準確、完整，不得塗改和影印。
2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷的情況，應附有執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的影印件。
3、認證申請書以及其他申報資料，應統一使用a4型紙張，標明目錄及頁碼並裝訂成冊。
gsp認證申報資料初審表
注：本表由初審部門根據審查結果填寫。「審查結果」欄根據實際情況填寫「合格」或「合理缺項」字樣。
企業負責人員和質量管理人員情況表
填報單位蓋章填報日期： 年月日
注：1、填報本表時，請將執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的影印件附後。
2、表中的企業質量負責人應在備註欄中註明。
企業藥品驗收養護人員情況表
填報單位蓋章填報日期： 年月日
注：填報本表時，請將執業藥師註冊證書或專業技術職稱證書（學歷證書）的影印件附後。
企業經營設施、裝置情況表
填報單位蓋章填報日期： 年月日
填寫說明： 1、根據企業設施、裝置的實際填寫。如無欄目所設專案，應註明「無此項」。
2、表中所有面積均為建築面積，單位為平方公尺。
3、「營業場所及輔助辦公用房」欄目中「輔助用房」指庫區中服務型或勞保用房
企業所屬藥品經營單位情況表
填報單位蓋章填報日期： 年月日
GSP認證申請書
受理編號 藥品經營質量管理規範認證申請書 藥品零售連鎖企業門店 藥品零售企業 企業名稱 公章 填報日期 2015年 08 月 24日 受理日期 年月日 西安市食品藥品監督管理局制 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 申請單位如有上級法人單位時需加蓋上級單位公章。3 報送認證申請書...
GSP認證申請書
藥品經營質量管理規範認證申請書 零售 申請單位 大同平城連鎖藥店有限責任公司綠洲分店 填報時間 2012 年 5 月 10 日 受理部門 受理日期年月日 山西省食品藥品監督管理局 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技...
GSP認證申請書
受理編號 藥品經營質量管理規範認證申請書 申請單位 北京聞易康商貿 公章 填報日期 2011 年 09 月 25 日 受理部門 受理日期 年月日 填報說明 1 內容填寫應準確 完整，不得塗改和影印。2 報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷情況，應附有執業藥師註...