醫字〔 〕 號
各科室、各部門：
20xx年醫院制定xx種疾病臨床路徑，並編寫《病種質量管理標準》。經過兩年的運作，在臨床路徑執行與管理方面積累一些經驗。根據衛生部《臨床路徑管理指導原則（試行）》（衛醫管發[2009]99號）及《臨床路徑管理試點工作方案》的精神和相關要求，我院結合工作實際，依照衛生部相繼頒布的xx多種疾病臨床路徑檔案，遴選了xx個專業xx個病種臨床路徑擬具體實施，為指導各科室開展臨床路徑管理工作，制定《醫院臨床路徑管理實施方案》，請遵照執行。
一、臨床路徑的基本概述
臨床路徑主要是針對icd碼對應的病種或某種手術使用標準化的、綜合多學科的過程來調整醫療行為，對病人的診斷，包括多種檢查、**及護理要依據預先指定的基於時間或**結果的流程表順序進行，在規定時間、預算的費用內達到預定的**結果。臨床路徑的內容包括預期結果、評估、多學科的服務措施、病人與其家人的相關教育、會診、營養、用藥、活動、檢驗與檢查、**和出院計畫以及變異的記錄等內容。
二、臨床路徑的目的意義
通過臨床路徑管理實現醫療服務診療護理常規的標準化，提高工作效率和內涵質量。通過明確病種的診療護理操作規程，使醫護人員行為規範化、標準化，有效避免過度**現象，合理使用醫療資源，控制非必要醫療支出，提高患者和社會對醫療服務的滿意度，提公升我院醫療服務整體形象。
三、臨床路徑的開發與制訂
1、一般應當按照以下原則選擇實施臨床路徑的病種。
發病機制清楚、發病原因明確的常見病、多發病；
沒有其他併發症、合併症的單純性疾病或者有併發症、合併症但不需要特別處置的疾病；
有比較明確的診療規範和**標準，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少；
療效確切，預後良好；
結合醫院實際，優先選擇衛生部制定臨床路徑推薦參考文字的病種。病種選擇先易後難、逐漸擴大、適時完善。
2、臨床路徑診療專案包括醫囑類專案和非醫囑類專案。
醫囑類專案應當遵循循證醫學原則，同時參考衛生部發布或相關專業學會（協會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規和技術操作規範，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術等。
非醫囑類專案包括健康教育指導和心理支援等專案。
3、根據醫院實際情況，遵循循證醫學原則，確定完成臨床路徑標準診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間範圍。
4、臨床路徑文字一般應當包括醫師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。
醫師版臨床路徑表，是以時間為橫軸、診療專案為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療專案依時間順序以**清單的形式羅列出來。（可參考附件1制訂）
患者版臨床路徑告知單，是用於告知患者其需要接受的診療服務過程的表單，設計應通俗易懂。 （可參考附件2制訂）
5、擬定標準化醫囑版，即依據某一病種的病情發展與變化，制定出該病種基本的、必要的、常規的醫囑，如**、用藥等。標準化的醫囑應與臨床路徑的內容相對應。
四、臨床路徑實施
1、臨床路徑按照以下流程實施（見附件3）
（1）准入評估：醫師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標準，接診後對患者進行全面檢查，對確定符合臨床路徑診療的患者，與科主任溝通確認後，在「入院通知單」上註明「臨床路徑」字樣；
（2）診療實施：符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，制定並簽署相應的患者版臨床路徑告知單，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知護理組；
（3）護理實施：護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療護理服務計畫（含檢查檢驗專案、術前準備內容及注意事項等）以及需要給予配合的內容；
（4）變異處理：經治醫師根據當天診療專案完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，並做好記錄；按臨床路徑診療的患者在診療過程中發生變異時，如手術中醫師發現病情有與路徑病種不相符或需更改術式等變異情況時，需立即告知患者或其家屬，並同患者簽訂《診療變更協議書》；
（5）監督檢查：醫師版臨床路徑表中的診療專案完成後，執行（負責）人應當在相應的簽名欄簽名。臨床路徑個案管理員應每天核查記錄，如果發現大部分患者的**過程與臨床路徑不同，應由臨床路徑相關組員共同討論，找出原因，改進臨床路徑。
臨床路徑個案管理員對完成的臨床路徑表進行變異分析，並將分析報告反饋給相關醫療護理人員，以便臨床路徑執行者進行自我監督和改善；
（6）考核評價：醫院要定期考核單病種的入院人數、平均住院天數（術前平均住院日）、費用構成、**效果、患者滿意度等指標，進行效果評價，發現偏離標準時及時修改。
2、進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案。
3、進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：
（1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要改變原**方案的；
（2）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；
（3）發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；
（4）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。
4、臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程**現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：
（1）記錄：醫務人員應當及時將變異情況記錄在醫師版臨床路徑表中，記錄應當真實、準確、簡明。
（2）分析：經治醫師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因並制定處理措施。
（3）報告：經治醫師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，並與科室相關人員交換意見，並提出解決或修正變異的方法。
（4）討論：對於較普通的變異，可以組織科內討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對於臨床路徑**現的複雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論，必要時退出路徑。
五、臨床路徑組織管理
臨床路徑組織管理機構，包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、臨床路徑實施小組。臨床路徑指導評價小組以醫務科為辦公室。各科室成立臨床路徑實施小組，由科主任具體負責，設立科室個案管理員，由科室副高以上醫師承擔。
（一）醫院臨床路徑管理委員會。
主任：副主任：
委員：職責：
1、制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；
2、協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；
3、確定實施臨床路徑的病種；
4、審核臨床路徑文字；
5、組織臨床路徑相關的培訓工作；
6、審核臨床路徑的評價結果與改進措施。
7、定期召開專題會議，對臨床路徑政策進行及時修訂。
（二）臨床路徑指導評價小組
成立醫院臨床路徑指導評價小組，辦公室設在醫務科。
組長：副組長：
成員：秘書
職責：1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；
2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程式；
3、對臨床路徑的實施進行實時督查和干預；對臨床路徑的實施效果進行評價和分析；
4、對開展的臨床路徑病例進行專項檢查；
5、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。
（三）臨床路徑實施小組。
組長：由科主任擔任。
個案管理員：由臨床科室具有副高階以上技術職稱的醫師擔任。
成員：由**長和臨床醫生、**，輔助科室相關人員組成。
職責：1、負責培訓本科工作人員臨床路徑相關知識，宣傳醫院實施臨床路徑管理的意義；負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文字；制定本科臨床路徑中與醫療護理相關診療措施；制定本科臨床路徑**、標準化長期醫囑、臨床路徑變異表、患者版臨床路徑；
2、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理；對納入臨床路徑的病例主管醫生、責任**切實落實責任，認真細緻填寫臨床路徑表單，患者告知單和變異記錄單；
3、收集出院病例的臨床路徑表單，定期開展臨床路徑實施評估，分析變異或退出的原因，提出臨床路徑文字的修改、補充和完善的措施建議；
4、進一步完善醫患溝通制度，把臨床路徑管理納入醫患溝通的範圍，促進醫療服務質量的不斷改進；
5、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，並根據臨床路徑實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整。
6、個案管理員職責：
① 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；
② 牽頭臨床路徑文字的起草工作；
③ 指導每日臨床路徑診療專案的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；
④ 根據臨床路徑實施情況，定期彙總、分析本科室醫護人員對臨床路徑修訂的建議，並向實施小組報告。
7、臨床醫生職責:
① 參與修訂臨床路徑中與醫療相關的措施。
② 決定病人是否進入或退出臨床路徑，並在醫囑中註明。
③ 臨床路徑表內**專案的確定、計畫和執行。
④ 進行病人的**進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。
⑤ 定期閱讀變異分析報告，提議討論需要改良服務的專案。
8、**的職責:
① 依據護理操作規程，討論、確定與護理服務相關的部分。
② 監測臨床路徑表上應執行的專案。
③ 負責病人的活動、飲食和相關的護理措施。
④ 協助和協調病人按時完成專案。
⑤ 記錄和評價是否達到預期結果。
⑥ 負責提供病人與家屬的健康教育。
⑦ 制定和執行出院計畫。
⑧ 有變異時，仔細記錄變異，與**長和醫生討論並加以處埋。
⑨ 定期閱讀變異分析報告，參與小組討論並提議需要改良服務的專案。
9、藥劑科的職責:
① 監測合理用藥。
② 在保證質量的基礎上，降低用藥成本。
③ 協助處理與藥物有關的變異。
10、臨床輔助科室(檢驗科、放射科、ct室、b超)職責：
① 執行臨床路徑表上本科室執行的專案；
② 協助處理與本科室有關的變異。
六、臨床路徑評價與改進
1、實施小組每月常規統計病種評價相關指標的資料，並上報指導評價小組。指導評價小組每3個月對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析並提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，並及時上報指導評價小組。
2、臨床路徑管理委員會核查臨床路徑實施的過程和效果評價。
3、臨床路徑實施的過程評價內容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文字的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。
臨床路徑實施方案
各臨床科室 根據衛生部辦公廳關於印發 臨床路徑管理指導原則 試行 衛醫管發 2009 99號 的通知要求，為進一步規範臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安全，現制定臨床路徑工作實施方案，請各科認真組織實施。一 組織原則 1 我院臨床路徑工作實施方案在臨床路徑與單病種管理委員會領導下開展工作。2 臨...
臨床路徑實施方案
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