3月份醫療質量檢查通報
本月月底醫務科組織醫療質量檢查小組會同病案室、輸血科分四組（外科組、內科組、醫技組、專業組）對全院醫療質量、病歷書寫規範、輸血規範等方面進行了大檢查。檢查的內容包括上月醫療質量通報的問題進行督促整改，醫政記錄（7大本）進行檢查，在夾及歸檔病歷，專項工作等。經綜合分析後，現將檢查結果通報如下：
一、 在夾病歷書寫存在的問題主要有：
1、病歷書寫規範較前有所好轉，但是還是有部分科室的低年資醫生對病歷書寫規範不了解，反**生同樣的小錯誤。3月份未按期歸檔病歷較上月有所減少，其中心內科最多。
消化內科4份
心血管內科45份
泌尿外科11份
呼吸內科1份
腫瘤內一科8份
骨一科2份
骨三科2份
**1份
產科22份
特優科4份
骨二科2份
精神衛生科1份
疼痛科3份
血液內科5份
耳鼻喉科3份
內分泌內科10份
普外科2份
2、關於住院病歷存在的問題：①醫生未能在病人入院後按規定時間完成大病例和首次病程記錄。②大病歷審閱醫師簽字不及時。
③病程記錄不及時。④上級醫師查房簽字不及時。⑤術後首程記錄不及時。
⑥前一天將後一天病程提前記錄。⑦上級醫師查房不能體現學術內容（醫務科已經多次要求）。
二、病歷書寫內涵情況及相關制度落實情況
（一）、患者評估管理制度落實情況：
大多數科室均能遵照醫院相關病情評估制度及要求對入院患者病情評估分析，制定檢查及**計畫；手術病人術前術後進行病情評估，了解手術風險及手術效果，保障患者安全；危重病人按危重病人病情評估表標準進行評估，對轉科轉院均進行評估，保證轉科轉院安全進行。其中心胸外科執行優秀，少數手術科室對術前術後病人，危重病人病情評估不夠詳細，評估過於籠統簡單。
（二）、住院診療計畫檢查情況：
腫瘤內科，急診科，骨科等按診療規範、按最新診療指南指導臨床，進行診療活動。同時根據大多數科室醫師上級醫師查房意見、會診意見及檢查結果調整**方案；檢查中少部分年資較老的門診醫生知識較陳舊，特別對2010版心肺復甦指南中的變化不了解。同時在一些人才梯隊不健全的科室，**醫師查房制度落實較差，例如眼科，耳鼻喉科。
（三）、患者合法權益相關制度落實情況：
經過前兩個月持續整改，多數科室均能很好的尊重患者的合法權益，患者入院後病情、檢查結果及**均及時向患者及家屬告知，並制定多種**方案，告知診療方案利弊及推薦方案，由患者選擇，尊重患者知情選擇權。患者病情及個人資訊，未獲得病人允許，替患者保密，特殊部位的檢查有遮擋措施，尊重患者隱私權，普外科手術知情同意書簽字不及時。
（四）、診療操作規範和臨床診療指南檢查情況：
部分科室醫生對臨床技術操作規範和臨床診療指南不了解，特別一些年資較老的醫師，知識更新慢，知識陳舊，對新的診療指南了解不全面。過多的經驗**。
（五）、尊重患者隱私、民族習慣和宗教信仰
本月少數回族患者，科室均依照其民族習慣制定診療方案和飲食習慣，並在診療活動及言語中尊重其民族習慣，本月未發現特殊宗教信仰患者，
（六）、科室分級診療檢查情況：
科室均能嚴格按**醫師查房制度及手術分級制度執行診療活動，無越級越權情況。
（七）、疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療相關制度落實情況：
經過強調和督促，目前全院科室腫瘤患者首次入院未明確病理診斷者，實行惡性腫瘤多學科綜合**計論後決定**方案；疑難、危重患者均能按相關管理制度，先進行科內討論，如仍有疑問或困難者申請醫務科進行綜合討論指導，並進行相關方案調整；
二、醫政記錄（7大本）
1、疑難危重病歷討論記錄：全院會診時仍有部分科室記錄在草稿本上然後再轉抄到討論記錄本上，容易使記錄的真實性受到質疑，而且增加不必要的工作量。
2、培訓記錄本：骨二科、骨三科、血液內科無培訓記錄，少數科室培訓記錄流於形式。
3、交**本記錄：骨三科交接本書寫不完整、血液內科交**本不及時。
4、質控記錄本：大部分科室能及時完成質控，消化內科、神經外科、骨二科、骨三科、血液內科質控未及時完成。
5、危急值登記本：按要求登記比較詳細，完成良好。
三、專項工作
1、重大、急診手術
多數科室按複評新要求要求，建立了相應的資料檔案盒。同時督促科室在病程記錄中對手術的指徵，併發症，預後，知情告知等方面進行必要的分析
2、術後併發症
科室對術後併發症上報不夠積極，少數科室對術後併發症的理解有偏差，認為僅認為術後併發做了手術才需要上報。
3、非計畫再手術
經過上月督促改進，病歷中病程記錄對非計畫再手術分析均分析，基本能夠履行上報制度。骨二科分析詳細，上報規範，值得表揚。手術科室均按複評新要求要求，建立了相應的資料檔案盒
4、抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液製品，腸外營養，激素類藥物使用
抗菌藥物使用，腫瘤放化療藥物，血液製品，腸外營養，激素類藥物使用少數科室在病程記錄無記錄，同時存在記錄分析仍過於簡單，使用指徵記錄不詳細，同時ⅰ類切口抗菌藥物使用率偏高。
5、查對制度
嚴格執行查對制度，進行診療操作是患者身份確認均通過兩種不同的身份標識進行確認，嚴格執行手術安全核查，手術病情評估，少數科室術前手術部位標識執行不好，術前未按要求進行標識。
6、住院超過30天的患者監管
住院超過30天的記錄及分析較前詳細。
7、醫師院內會診
院內醫師會診部分科室能按照會診制度執行，存在住院醫師會診，會診不及時情況。
針對以上問題作出評價、分析：
1、部分科室科主任責任心弱化，對科室監管力度不夠。
2、各質控員對科室質控監管敷衍，檢查不夠認真，仔細，流於形式。
3、對醫院新發制度，科室未進行認真學習，敷衍執行。
4、少數醫師工作態度不認真，敷衍了事。
鑑於以上檢查情況，提出以下整改措施：
（一）、加強病歷書寫及16項醫療核心制度：
1、醫務科將繼續加強病歷管理力度，特別是對病歷內涵檢查，重點檢查相關制度落實情況，並對查出的問題及時向科主任反饋，責其改正，並拿出整改方案和措施。必要時對全院醫生進行了病歷書寫規範專項培訓。
2、加強對科主任，質控員的督導，督促其認真履行職責，切實加強科室醫療**監管，提高醫療質量水平。
3、督促相關科室繼續加強新增制度的學習，加強新增制度的理解。
4、鑑於2月份未按期歸檔病歷仍較多，醫務科與病案室繼續進行院網通報，警示科室積極按時歸檔病歷。
5、醫務科將繼續加大對16項醫療核心制度監管力度，對交**制度、知情同意告知制度、談話制度等進行重點督查，要讓16項醫療核心制度落實於實處。
（二）、加強科主任管理，強化醫生責任心，加強病歷管理制度的落實，按期病歷歸檔，嚴禁上級醫師查房冒充簽名。
（三）、加強對手術併發症，術前討論及術前評估，醫療安全不良事件，非計畫再手術，住院超過30天病人相關知識及制度教育，並對出現問題科室進行不定期檢查，督促整改，必要時進行現場整改，若仍不能執行到位，進行通報批評，必要時進行經濟處罰。
（四）、書寫規範性：嚴禁醫囑塗改，簽名醫生簽名要求能夠辨認；申請單要求填寫完整。醫技科室報告單要求規範：專案完整、簽名規範。
（五）、督促科室加強腸道外營養**，激素類藥物、血液製劑，腫瘤化療藥物、特殊使用級抗菌藥物使用的監管，嚴格按照相關分級制度執行，杜絕越級使用。
醫務科2023年4月2日
底盤質量控制之檢查職責
檢查職責 初版20071102 為保證外發資料及檔案的質量，維護公司形象，最大限度達到客戶滿意，提高部門工作效率，明確責任，做到獎罰分明，特制定以下檢查職責，對質量進行過程控制。圖1檢查流程 表1 各檢查層對應關係 一 檔案檢查職責 編制人檢查職責 1.保證檔名 檔案格式符合要求。2.檔案中各主題字...
質量控制學習總結
1 控制圖是用樣本資料來分析判斷生產過程是否處於穩定狀態的有效工具。它的用途主要包括以下兩個方面 過程分析，即分析生產過程是否穩定 過程控制，即控制生產過程質量狀態。2 近年來，我國建設行政主管部門先後頒發了多項建設工程質量管理制度，主要有 施工圖設計檔案審查制度 工程質量監督制度 工程質量檢測制度...
質量控制計畫
前言質量控制計畫是一種可操作性計畫，它能夠保證產品 原材料 生產過程及質量檢查 處於受控狀態，並通過對資訊記錄資料的詳細處理評價各生產階段及產品自身的質量水平。質量控制計畫可劃分為三個主要部分 第一部分指出了需要檢查的特性 尺寸 重量 溫度等 標準 相應的公差 檢查時間與地點及使用的測試儀器。第二部...