勞動爭議仲裁申請書 範本

2021-10-26 22:41:54 字數 675 閱讀 1388

案由:工傷賠償爭議

申請人:施xx,男,x年x月x日生,x族,住xx。身份證號碼:x,聯絡**:x。

被申請人:陳x,xx

勞動仲裁請求事項:

請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用,共計x元。具體如下:1、醫療費:

x元;2、鑑定費:x元;3、交通費:x元;4、誤工費:

x元/天×70天,合計x元;5、生活護理費x元;6、伙食補助x元;7、一次性傷殘補助金x元×7個月合計x元。

事實與理由:

申請人屬被申請人陳x聘請到x工地施工。該專案由被申請人陳x是從被申請人楊x手中承包,被申請人楊x又從被申請人楊x手中承包,被申請人為x公司的專案承包人、專案經理。x年x月x日申請人在x承包的專案中受陳x安排,操作攪拌機時,因攪拌機故障致申請人***嚴重受傷。

經x醫院診斷為右手小指末節完全毀損,開放性外傷累及肌性、血管、神經、甲床,末節指骨骨折。申請人到x醫院進行了**及護理。申請人於x年x月x日到x司法鑑定中心申請工傷鑑定,經x司法鑑定中心中x法醫鑑字2014第x號意見書評定為十級傷殘。

由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷傷殘賠償,雙方經協商達不成協議,給申請人帶來極大的傷害,造成了生產、生活困難,為維護申請人的正當權益,特向xx勞動仲裁委員會提出申訴,請求支援申請人的請求。

此致xx勞動仲裁委員會

申請人:施xx

x年x月x日

勞動爭議仲裁申請書

第一 申請人與被申請人沒有簽訂書面勞動合同,但形成了事實上的勞動合同關係,根據 中華人民共和國勞動合同法 第十四條第三款之規定 用人單位自用工之日起滿一年不與勞動者訂立書面勞動合同的,視為用人單位與勞動者已訂立無固定期限勞動合同。以及 中華人民共和國勞動合同法 第八十二條第一款 用人單位自用工之日起...

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二 請裁決被申請人退還扣押申請人的保證金300元。事實與理由 申請人分別從1991年 2002年 2005年等在被申請人處從事裝卸 搬運 生料車間 門衛等工作 具體工作時間見表 從未間斷,雙方成立勞動關係,被申請人要求申請人劉光文交納300元保證金。申請人在被申請人處工作期間,被申請人未依法與申請人...

勞動爭議仲裁申請書

申訴人 姓名 性別 年齡 被訴人 法定代表人 位址 請求事項 事實和理由 包括證據和證據 證人姓名和住址等情況 此致 勞動爭議仲裁委員會申訴人 單位簽名或蓋章年 月 日附 1.副本份 2.物證份 3.書證份 第頁 說明 勞動爭議仲裁申訴申請書是當事人向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁時提交的法律文書。填寫...