今日簡單總結一下如何閱讀胸片肺門的正常與異常。
第一：正確認識肺門。我們要解決以下幾個問題，什麼是肺門？
肺門在**？肺門是由什麼構成的？簡單地說，肺門就是肺與縱膈之間的通道，肺血管和支氣管是形成正常肺門陰影的主要解剖結構, 特別是肺動脈, 認識正常肺門血管在胸部正側位片中投影的形態就可以辨別肺門陰影的正常和異常。
正常情況下肺門位於雙側肺野內帶2-4前肋間處。在x片上我們分辨肺門主要是分辨肺動脈的投影。
正常肺門影象
解剖結構示意圖
肺門結構血管標示
右肺門：右肺門的最上方為右上葉支氣管。在心影後面, 從右肺動脈分出的右上肺動脈伸出縱隔時即向外上分支, 所以右肺門陰影上界是不十分明確的, 一般以右上肺動脈分支起始點為上界。
右肺門陰影的下界亦以右下肺動脈分支起始點為依據。右側肺門主要觀察重點在於右下肺門及肺門角。右肺門陰影的下部主要是右下肺動脈和其分支的起始部。
右下肺動脈形態比較突出, 具有重要診斷意義的解剖結構。它位於中間段支氣管的外後側, 並且與後者平行地向下外方伸展, 由於內外均有低密度肺組織和中間段支氣管襯托, 境界十分清楚, **平均寬度一般不超過15mm。右下肺靜脈下後幹與右下肺動脈之間形成的夾角稱為右肺門角, 此夾角的頂點有時可以圓鈍, 但不應變平, 更不應呈弧形向外凸出:
變平是上肺野有纖維化牽拉血管所致; 區域性隆起則表明區域性有腫大淋巴結或腫瘤。
右肺門：形成左肺門陰影的解剖結構與右肺門不完全相同, 由肺動脈分出的左肺動脈弓是組成左肺門陰影的最主要解剖結構, 它形成左肺門陰影上界, 輪廓清楚, 一般呈水平或微向上凸, 內端與主動脈陰影重疊, 有時此處可見胸膜反折影, 使二者之間形成鈍角。97% 的病例, 左肺門陰影上界比右肺門陰影約高出1 cm。
但左肺動脈弓的投影橫徑卻因人而異, 往往
與心臟和主動脈形態相關, 較大的投影易誤為淋巴結腫大或腫瘤。左肺動脈弓下方為左主支氣管。左上葉支氣管在弓的外端前方越過。
尖後段肺動脈和靜脈位於尖後支氣管的內側, 二者常不易辨認。前動脈位於弓的外側。左下肺動脈幹可有長短變異:
長者與右下肺動脈相似; 較短的即在左上葉支氣管後方就分出下葉背段支和基底動脈各分支。舌葉動脈從左肺動脈弓的腹側發出, 與下葉背段肺動脈位於同一平面, 但由後向前下走行, 有時也可呈弧形走向下方, 構成環影。左上肺靜脈與左肺動脈弓及心影重疊。
多數不能認出。
三維圖與胸片的對應關係
第二：正確閱讀肺門
1、肺門陰影的大小: 右上肺動脈在肺野的起始部和下肺動脈開始分支處分別代表右肺門陰影的上下界, 右下肺動脈的外緣和肺門角代表右肺門陰影的外界, 任何異常陰影凸出這些臨界標誌或者這些血管陰影的明顯擴張都可認為右肺門陰影異常。反之, 由於上、下肺葉不張, 肺門血管隨之向縱隔側移位,甚之重疊於心影或上縱隔旁, 則上述臨界標誌不清, 肺門陰影縮小亦為異常表現(圖7)。
左肺門陰影的大小判斷基本與右側肺門相同, 但左肺動脈弓上界明確, 容易識別異常; 左肺門陰影外界和下界不如右肺門陰影清楚, 且常部分地被心影重疊, 增加判斷困難。
2、肺門陰影的位置: 肺門血管與心臟密切相連,肺動脈從右心室發出; 兩側肺靜脈回流入左心房, 在正常情況下, 其解剖關係是恆定的, 即左肺動脈弓發自肺動脈主幹, 故左肺門陰影位於左心腰部, 相當於左心臟緣第二和第三弓平面; 右肺門陰影上界比左肺門略低1 cm 左右。另一方面, 兩側支氣管與肺門動靜脈的排列平行而且有一定規律, 因此, 某一肺葉不張或纖維化就可影響該側肺門陰影上下位置的改變, 若以兩側肺門陰影高度作對比或與心緣關係作聯絡, 很容易發現肺門陰影位置的異常。
3、肺門陰影的密度: 正常肺門陰影主要由肺動靜脈主幹和主支氣管及葉支氣管互動重疊構成, 密度不均勻, 且遠低於心影。如果肺門區淋巴結腫大或腫瘤浸潤、或有炎性滲出、或有靜脈回流受阻的漏出液, 必然使肺門陰影密度增高, 且可均勻一致, 即使肺門陰影不增大, 亦應考慮有肺門陰影異常可能。
4、肺門陰影分支血管的輪廓清晰度: 在正確投照條件和對比良好的胸片中, 從肺門伸出的各分支動脈或匯入上肺靜脈的各分支靜脈輪廓是清晰可辨的。如果肺門淋巴結感染產生滲出液或靜脈鬱血造成血漿漏出, 則肺門陰影模糊, 伸出或匯入的血管輪廓亦不清楚, 但必須除外肺門前後方的肺實質炎性浸潤病灶。
左側**型肺癌，可見左側肺門影明顯增大，密度增高；
右肺上葉肺不張，導致右側肺門影位置上提，高於左側肺門。
原發型肺結核，肺門影增濃，右側肺門尤為明顯。
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