序醫療核心工作制度是醫療工作順利進行的基本保證，也是醫療安全的基本保證，是醫療工作制度的重中重，是各級醫師必須認真學習和掌握、並在醫療工作中遵守和不折不扣執行的制度。
自我院開診以來，由醫務部根據國家的相關法律法規、省和市各級行政主管部門的有關規定、參照了兄弟醫院的有關制度，結合我院的實際情況，制訂了我院15項醫療核心工作制度，現編印成冊，以了方便大家學習和使用。
曾駿二00八年四月三日
第一項首診負責制度
一、醫療首診負責制
1、對來院就診患者實行首診負責，不得拒診。
2、經診查確定患者需轉院者應及時予以轉院。
（1）轉院原因：患者所患疾病醫院沒有能力**或超過醫院診療範圍。
（2）轉院方式：一旦確定轉院，即告知患者，通知其到相關醫院**，同時將本院病歷整理完整，門、急診病歷及住院病歷的出院記錄交予患者。
（3）特殊病例報醫務科批示。
二、科室首診負責制
1、患者初診的科室即為首診科室，首診科室的醫師要實行首診負責，積極接診並認真負責地進行診治。
2、首診科室遇復合傷或複雜疾病的患者時，須請其它相關科室會診。
3、經會診仍不能確定哪科為主承擔搶救**時，報醫務處組織會診後決定。在未明確哪科收治之前，由首診科室負責搶救**。
4、首診科室邀請急診會診時，會診科室醫師在10分鐘內到達，普通會診由首診科室醫師完成門診病歷後介紹患者到相應科室完成診治過程。
5、患者複診時，不論首診醫師是否在班，其他醫師應熱情接診，不得推諉。
三、醫師首診負責制
1、對於初診患者，首先接診的醫師即為首診醫師，首診醫師對所接診的初診患者實行首診負責。
2、首診醫師對所接診的患者要熱情服務，認真詢問病史和體檢，給予必要的理化檢查，明確診斷和**措施，並記入病歷。
3、首診醫師遇複雜疑難病例難以確診時，應及時請上級醫師會診。
第二項**醫師查房制度與主診醫師負責制
一、醫師查房種類及責任者
醫師查房分為晨間查房、下班前查房、夜班查房、臨時查房和上級醫師查房。
1、晨間查房：住院醫師每天上班後對所管患者進行一次查房。
2、下班前查房：住院醫師每天下班前對所管患者進行一次查房，對手術後、危重、疑難、新入院的患者進行重點檢查並與夜班醫生床前**，**內容記錄於醫師**簿。
3、夜班查房：值班醫師**後對科室所有患者進行一次查房。對危重患者、新入院患者要重點檢查，掌握病情，隨時處理並及時書寫病程記錄。
4、臨時查房
對危重患者或需要觀察的患者，住院醫師應隨時觀察病情變化、給予及時處理，必要時請主治醫師、主任醫師查房，並及時記錄。
5、上級醫師查房
（1）主治醫師對分管患者進行查房每日至少1次。
（2）正/副主任醫師（科主任）對本病房住院患者進行查房每週1——2次，有固定的查房日。
二、**醫師查房內容
1、住院醫師查房
（1）對所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房並增加巡視次數，發現病情變化及時處理。全面了解所管患者病史及病情變化，進行全面查體，了解、各項輔助檢查結果，進行初步診斷，提出**方案，並按要求書寫病程記錄。對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。
（2）檢查醫囑執**況，了解**效果及病情變化，必要時下達臨時醫囑或特殊檢查醫囑。
（3）重點巡視危重、疑難、待確診、新入院和圍手術期的患者。手術患者送手術室前要進行檢查。
（4）徵求患者對醫療、護理、飲食、生活等各方面的意見，關心患者心理動態和病人飲食及生活情況，
（5）及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見並分析各項檢查結果的臨床意義。做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。
2、主治醫師查房
（1）每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任**參加。主治醫師全面了解所管患者病史及病情變化，掌握各項檢查、化驗結果，查房要求對所管患者進行全面檢查，尤其對新入院、危重、未確診、圍手術期、**效果不佳的患者進行重點檢查，明確診斷，制定**方案。對常見病、多發病和其他典型病例進行每週一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（2）認真聽取下級醫師和**的匯報，對他們提出的問題應明確回答或親自幫助解決。系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執**況，嚴密觀察**效果等，及時發現問題和處理問題。檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁並簽字。
（3）疑難危急病例或特殊病例、患者病情異常變化或對病情有疑問應及時向主/副任醫師（科主任）匯報，並安排查房。
（4）負責檢查醫療、護理工作質量，檢查醫囑執**況及**效果；特別要檢查主任醫師查房意見落實情況，檢查病歷並糾正其中的醫療缺陷。
（5）了解患者病情變化並徵求患者對**、護理、飲食、生活等方面的意見。
（6）決定會診、出、轉院等問題。
3、正、副主任醫師（科主任）查房
（1）每週查房1—2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、**長和有關人員參加；節假日必須堅持查房。全面了解本科室住院患者病情。
（2）重點掌握、檢查並解決疑難、急重病例的診斷、**問題及參加全科會診，；審查對新入院患者的診斷和**方案。
（3）決定重大手術及特殊檢查**。
（4）聽取下級醫師、**對診療護理的意見；檢查醫療、護理工作質量；抽查病歷和醫囑、護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。
4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。
各級醫師均要定期、定時查房，特殊情況隨時查房。因故不能按時查房者，需請科內其他同級、上級醫師**查房或限期補查。
三、主診醫師負責制
主診醫師原則由副主任醫師以上人員擔任（包括醫院內聘副主任醫師），是醫療小組的負責人，也是醫療工作中的決策者和責任人。負責制定病人的診療方案，嚴把質量關和醫療文書書寫質量關，對於病歷首頁、出院記錄、手術通知單、對病情的告知書和各種知情同意書必須認真審核並簽名，負責與其他醫療小組/科室/部門間的溝通與協調以及會診工作。必須嚴格執行醫療工作制定、質量標準和操作規程，保障醫療工作的順利進行。
主診醫師請/休假時，工作臨時由醫療組內其他主治醫師以上人員負責；無其他主治醫師以上人員時，應向同專業的其他醫療組負責人移交。
第三項病歷討論制度
一、病例討論種類
1、術前病例討論
2、疑難病例討論
3、出院病例討論
4、死亡病例討論
二、病例討論形式
病例討論由科主任/主診醫師或主治醫師以上職稱的人員主持，科內全體醫護人員參加，認真準備，充分討論，由管床住院醫師負責將原始記錄寫在病例討論記錄本中，並將討論結果按照《江蘇省病歷書寫基本規範》中病例討論格式記錄在病歷中。
三、病例討論內容
1、術前病例討論：對甲類以上的手術，探查性手術或對年老體弱、合併其他重要疾病及有其他特殊情況者均需要討論。討論內容：
手術指徵、手術方案、術前準備情況、圍手術期可能出現的問題及防範措施、術後監護要求等。對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主診醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、**及相關科室人員參加，必要時請醫務部人員參加。
訂出手術方案、術後觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。
重大或特殊病例術前討論請醫務科安排人員參加。
2、疑難病例討論：對診斷不清、**效果不顯著的病例進行分析、研究，查閱相關資料，盡快明確診斷，提出**方案。對診斷有爭議或**確有難度的病人可提交醫務科組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。
疑難病例討論必須另設專門記錄本記錄，並摘要記入病歷。
3、出院病例討論：出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查，包括病歷記錄內容（醫囑、病程、各種記錄單等）有無錯誤和遺漏，排列順序是否符合規定，書寫是否符合《江蘇省病歷書寫規範》，出院診斷與**結果是否確定合理等。是否存在問題，取得那些經驗教訓。
對出院診斷不明和發生醫療護理差錯或事故的出院病例應重點討論。
4、死亡病例討論：凡死亡病例，一般應在病人死亡後一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行屍檢病人的病例討論，待屍檢病理報告後進行，但一般不超過二周。
死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須另設專門記錄本記錄，並摘要記入病歷。
死亡病例討論必須明確以下問題：
(1) 死亡原因。
(2) 診斷是否正確。
(3) **護理是否恰當及時。
(4) 從中汲取哪些經驗教訓。
(5) 今後的努力方向。
（6）國內外對本病在診治上的先進成果和方法等。
第四項會診制度
一、申請會診科室應嚴格掌握會診指徵，必須由主治醫師以上醫師審核同意，做好會診前的充分準備。
二、申請會診科室醫生需病程記錄上書寫「請××科會診」記錄並認真填寫會診申請單，申請單須由上級醫師簽字。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，並將上述情況認真填寫在會診單上，送往會診科室。
三、任何科室或個人不利以任何理由或藉口拒絕按正常途徑提請的各種會診請求。
四、會診醫師資格要求：平診由主治醫師以上人員會診，急診由值班醫師（較高職稱）會診，特殊情況及時請示上級醫師或科主任。全院會診原則上要求被邀請科室主任親自前往。
五、被邀請會診醫師需在病程記錄上或會診單上書寫「××科會診」記錄。全院會診時由邀請會診科室醫生負責書寫會診記錄。
六、會診程式
（一）、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷並分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。
（二）、科間會診
1、門診會診
根據病情，需要其它專科診療、會診者，門診經治醫師要在門診病歷上詳細記載診查情況，寫明請某科室會診，由患者持門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上。屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科患者可轉回原邀請科室或再請其它相關科室會診。
2、病房會診
院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，並堅持同級對同級的原則。
會診醫師要求主治醫師以上擔任，會診醫師接到會診通知單後應簽收並註明時間，並於24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。會診時經治醫師要陪同前來會診的醫師，並詳細介紹病情，聽取會診意見，共同研究**方案。
會診醫師應認真負責，並將檢查、診斷及處理意見詳細記錄於病歷會診單上。如遇疑難問題或病情複雜病例，應立即請本科上級醫師會診，盡快做了診斷並提出具體意見，供邀請科室參考。非急重症患者會診被邀請科室醫師需在本班次完成。
不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤**。
護理核心工作制度
護理查對制度 一 醫囑查對制度 1.醫囑須經二人以上核對，無誤後方可執行，簽名正確。2.有疑問時需要向有關人員再核實，無誤後方可執行。3.非緊急搶救情況下，不接受口頭醫囑。4.緊急搶救時醫師下達口頭醫囑，執行者需複誦一遍，待醫師確認無誤後方可執行。並暫保留用過的空安瓿。5.搶救時執行的口頭醫囑須在6...
醫療部工作制度
一 各科室工作人員應做到衣帽整潔，佩戴胸章，嚴格遵守作息時間，遵守院裡各項規章制度，每天早八點前各項衛生必須達到標準，不准班前飲酒 在工作場所吸菸 做飯。二 嚴格控制 時間不足，敷衍了事，工作不認真。患者提出意見不能及時改正，給院裡工作及整體形象造成負面影響，有患者投訴，經調查情況屬實的將嚴肅處理。...
醫療安全安全工作制度
1 加強職業道德教育，認真學習 醫務人員醫德規範及實施辦法 認真履行 執業醫師法 第二十二條規定的五項義務。2 嚴格遵守 醫療事故處理條例 第二章規定的醫療事故預防與處置的各項規定，嚴格做到本章所規定的乙個必須，乙個嚴禁和二十三個應當履行的職責。3 醫療服務質量監控專職人員，要在分管院長領導和指導下...