備案表工專案編號:黔（ ）建安[ ]第號
工程名稱
建設單位：（章
施工單位：（章
監理單位：（章
貴州省建設廳制
填表說明：
建設工程安全施工措施備案應按本備案表1至表7填寫清晰，並提交下列資料：
1、《貴州省建設工程安全施工措施備案表》一式五份；以及表中所列安全責任人員資格證書（上崗證書）影印件（附原件備查）；[蓋企業公章]
2、工程中標通知書或直接發包批准通知書,施工合同和監理合同副本影印件。加其企業有效印件；
3、建築施工企業資質證書、建築施工企業安全生產許可證影印件；[蓋企業公章]
4、監理單位資質等級證書影印件；[蓋企業公章]
5、建設單位支付安全生產費用的付款憑證及計畫
6、安全防護、文明施工措施費用使用計畫；
7、建築工程意外傷害保險單（影印件1份）；[蓋企業公章]
8、《貴州省建設工程施工現場安全監督交底書》已簽字蓋章
9、施工現場應急救援預案；
10、施工、監理單位的安全管理制度與安全管理人員崗位責任制；
11、安全文明施工監理規劃或實施細則;
12、施工現場臨時用電方案；
13、施工組織設計或專項安全施工組織設計（方案、措施）。以及危險性較大的分部分項工程專項施工方案（附建築施工圖：一層平面圖、標準層平面圖、剖面圖、正立面圖審查完後退回
一、工程概況表1
二、法定代表人委託責任人任命書表2
三、建設、監理、施工單位現場
安全責任人員一覽表表3
四、特種作業人員持證上崗情況表4
注：特種作業人員包括：電工、焊工、架子工、塔吊司機、起重工、訊號工、外用電梯操作工、機械操作工、衛生急救員、安全技術資料員等。
五、起重機械裝置使用計畫表5
注：1、起重機械裝置包括：塔式起重機、物料提公升機、外用電梯等起重機械裝置。
2、吊籃、整體式提公升腳手架、摸板等自公升式架設施也應列入使用計畫。
六、安全防護用具及用品使用計畫表6
注：防護用具及用品包括：安全帽、安全網（平網、立網）、安全帶、配電箱（總箱、分箱、開關箱）、五芯電纜、漏電保護器、起重機械裝置安全限位與制動裝置、井架自動平層聯鎖裝置、彩色噴塑鋼板、鋼結構活動板房、警示標誌、消防器材等。
七、危險性較大的分部分項工程彙總表表7
注：含有的劃「√」沒有的劃「x」，由總包單位填寫，監理單位確認。
總包單位專案部(蓋章監理單位（蓋章
年月日年月日
八、鄭重承諾
本備案表中涉及的有關資料、檔案、證件等，我們對其真實性和可靠性負責，並在施工過程中嚴格執行，確保安全施工。
建設單位（蓋章監理單位（蓋章）：
法定代表人法定代表人：
聯絡人聯絡人：
（現場代表總監理工程師）
****：
年月日年月日
施工單位（蓋章）
法定代表人：
聯絡人：
**：（專案經理）
年月日（本備案表一式四份，連同《審查意見書》，由建設、施工、監理單位，施工許可證核發部門和安全監督監機構各存乙份）
貴州省建設工程專案安全文明施工階段評價表
貴州省建設工程專案安全文明施工 階段評價表 外裝施工階段 專案編號 黔 建安 第號 工程名稱 碧陽國際城 d地塊 施工單位 貴州省冶金建設公司建築安裝工程公司 監理單位 貴州化興建設監理 建設單位 貴州碧陽恆通置業 貴州省建設廳監製 填表說明 1 在建設工程施工時，由施工單位對施工現場安全生產情況進...
建設工程安全施工措施審查備案表
編號市 縣 建安字 201 第號 建設工程安全施工措施 審查 監督備案 表 工程名稱 建設單位 施工單位 許昌新區國土建設環保局監製 附 填表說明 一 表中 起重機械裝置及施工機具一覽表 中自檢情況由企業裝置管理部門實地檢測後簽署意見 二 表中 安全施工措施落實情況 一欄中的內容由施工企業另附文字資...
建設工程施工安全措施備案
一 設定依據 建設工程安全生產管理條例 令第393號 第十條，建設單位在申請領取施工許可證時，應當提供建設工程有關安全施工措施的資料。依法批准開工報告的建設工程，建設單位應當自開工報告批准之日起15日內，將保證安全施工的措施報送建設工程所在地的縣級以上地方人民 建設行政主管部門或者其他有關部門備案。...