附件：兒童急性早幼粒細胞白血病醫療救
治方案（試行）
兒童白血病臨床表現複雜，診斷需要較高的水平和條件，為做好我省農村兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病（以下簡稱「農村兒童白血病」）醫療救治工作，最大限度的救治農村兒童白血病患兒，按照《四川省衛生廳、四川省民政廳、四川省財政廳關於印發〈四川省開展提高農村兒童白血病醫療保障水平試點工作實施方案〉的通知》（川衛辦發〔2010〕681號）要求，結合我省實際情況，特制定《四川省農村兒童急性淋巴細胞白血病和兒童急性早幼粒細胞白血病醫療救治方案（試行）》。
一、定點醫療機構
我省的農村兒童白血病患兒**採取省、市（州）定點醫院分級處置的原則，分為以下兩類：
（一）省級定點醫院和省級農村兒童白血病救治師資培訓指導醫院。
將四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都軍區總醫院、瀘州醫學院附屬醫院、川北醫學院附屬醫院、綿陽市中心醫院、攀枝花市中心醫院、涼山州第一人民醫院共8家醫療機構確定為我省的省級農村兒童白血病醫療救治定點醫院。同時將四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都軍區總醫院確定為省級農村白血病救治師資培訓指導醫院。
（二）市（州）級定點醫院。
各市、州自行確定本地區一所設有兒科的**綜合醫院作為本地區的市州級定點收治醫院。
二、定點醫療機構職責
（一）省級定點醫院和省級農村兒童白血病救治師資培訓指導醫院職責。
承擔農村兒童白血病患兒的初診分型，負責並協助各市州級定點醫院做好全省範圍內農村兒童白血病患者的救治工作。其中四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院和成都軍區總醫院三所醫院除承擔省級定點醫院的救治工作外，還承擔對省、市（州）級其它定點醫院醫務人員的培訓、指導和教學工作。
（二）市（州）級定點醫院職責。
負責對本轄區的農村兒童白血病患兒進行初步篩查和維持**，並協助做好患兒的轉診工作。
三、救治範圍
為做好我省農村兒童白血病醫療救治工作，合理調配資源，避免患兒不能得到及時正確的**，最大限度地為農村兒童白血病患兒服務，特就我省農村兒童白血病患兒救治範圍進行如下劃分：
除四川大學華西第二醫院、，其它各省級定點醫院分別主要負責乙個片區的農村白血病患兒的診療、轉診、會診工作。具體分片如下：
四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、成都軍區總醫院：全省21個市州；
川北醫學院附屬醫院：南充市、遂寧市、巴中市、達州市、廣安市；
瀘州醫學院附屬醫院：瀘州市、自貢市、宜賓市、內江市；
綿陽市中心醫院：綿陽市、德陽市、廣元市；
攀枝花市中心醫院：攀枝花市；
涼山州第一人民醫院：涼山州。
四、救治程式
（一）篩查。由市（州）級定點醫院按照《四川省兒童急性白血病初篩流程建議》（附件1），對疑似的患兒進行初步篩查，對於符合條件的擬診或確診患兒，在徵得患兒家屬同意後及時轉至所屬的省級定點醫院接受確診分型及後續**。
（二）確診分型。農村兒童白血病患兒必須經省級定點醫院進行micm分型及確診，如該省級定點醫院不具備分型條件，必須轉往有條件進行micm分型的其他省級定點醫院分型確診。
（三）系統**。經過micm分型的確診患兒，省級定點醫院要按照《四川省兒童急性淋巴細胞白血病診療建議》和《四川省兒童急性早幼粒細胞白血病診療建議》（附件2）進行系統**。
（四）維持**。經省級定點醫院系統**後的農村兒童白血病患兒，待病情穩定後可轉回當地市（州）定點醫院接受維持**，維持**方案應參照《兒童急性淋巴細胞白血病維持**建議》（附件3）執行。
五、會診程式
省、市（州）定點醫療機構首先要建立院內會診程式，對於病情較重的患兒，要組織相關專家進行會診，仍不能解決的，應及時向所屬片區的省級定點醫院或省級農村兒童白血病救治師資培訓指導醫院申請提出省級專家組（省級專家組名單及省級專家職責另文下發）會診。
附件：1. 四川省兒童急性白血病初篩流程建議
2. 四川省兒童急性淋巴細胞白血病診療建議
3. 兒童急性淋巴細胞白血病維持**建議
附件1：
四川省兒童急性白血病初篩流程建議
兒童白血病臨床表現複雜多樣，以發熱、貧血、出血和肝脾淋巴結腫大最為常見，部分患者可出現骨關節疼痛等多種其他臨床表現。急性早幼粒細胞白血病出血傾向更為突出，易於早期發生dic。
白血病的診斷需綜合考慮臨床表現和血液常規檢查，但骨髓檢查是確診的依據。基層臨床醫師應熟悉急性白血病的常見表現，具有對本病的高度警覺性，及時進行血液常規等相關檢查，擬診或確診後及時轉診至兒童白血病省級定點醫院進行規範性**。
基層醫院對兒童急性白血病初篩步驟建議如下：
（*注：血常規檢查要求有經驗的檢驗科醫師進行手工分類計數檢查，了解有無異常細胞）
附件2:
四川省兒童急性淋巴細胞白血病診療建議
一、 前言
急性白血病是兒童期最常見的惡性腫瘤和重要死亡原因之一，年發病率約3~5/10萬，嚴重危害兒童健康甚至生命。其中急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，all）佔75%，急性非淋巴細胞白血病（acute non-lymphoblastic leukemia，anll）約佔25%，而早幼粒細胞白血病（acute promyelocytic leukemia， apl）佔anll的5%~10%]。
近 20~30 年來，歐美發達國家兒童all 的預後得到顯著改觀，長期無病生存率（disease-free survival，dfs）達80%以上，已被公認為一種可**性疾病。但由於受我國目前社會經濟發展水平、醫療衛生資源和醫療保險及醫療救助不足等因素制約，我國兒童all的總體療效較之發達國家仍存在相當的差距。農村和城市貧困家庭兒童因經濟原因，以及醫療保險和醫療救助不足而直接放棄**的比例仍較高，這是目前我國農村和城市貧困家庭兒童，尤其是西部等經濟欠發達地區普遍存在的嚴峻現實。
開展我國農村兒童白血病診治醫療保障試點工作，是黨和國家「著力和改善民生、促進社會和諧進步」的重大舉措。為此，四川省已決定在全省範圍內全面推進提高農村兒童白血病醫療保障水平試點工作。為了充分合理利用我省醫療衛生資源，進一步提高我省兒童all的診療水平，特制定本診療建議，以期規範我省新發兒童all和apl的診斷流程、診斷標準、**原則和**方案，以及隨訪要求。
二、 診斷依據
all 是一組高度異質性惡性腫瘤，確診有賴於骨髓檢查，而分型診斷需要進行細胞遺傳學、免疫表型、分子生物學等相關實驗室檢查，這對於指導個體化**和預後評估具有十分重要的作用。
1、症狀和體徵：臨床表現複雜多樣，其中以發熱、貧血、出血和肝脾淋巴結腫大最為常見，部分患者也可出現骨關節疼痛等多種臨床表現。
2、實驗室檢查
⑴ 血常規檢查：儘管不是急性白血病的確診依據，但可為急性白血病診斷提供重要線索。一般外周血白細胞計數多增高，但也可正常或減低。
通常塗片可見原始及幼稚細胞，血紅蛋白及紅細胞下降，以及血小板不同程度的降低。
⑵ 骨髓塗片檢查和細胞化學染色：多見骨髓增生活躍至極度活躍，也可骨髓增生減低，骨髓中某一系白血病細胞惡性增生，原始及幼稚淋巴細胞≥25%。其他系明顯減少或缺如。
細胞組織化學染色有助於鑑別白血病細胞型別，通常進行過氧化酶、糖原染色、非特異性酯酶及氟化鈉抑制試驗等。
⑶ 免疫分型： 選擇一組針對白血病細胞的單轉殖抗體進行流式細胞術檢測是分型診斷的重要依據。根據免疫表型，all可分為b 細胞系和t 細胞系兩大類。
兒童b 系all最為常見，約佔80%，t細胞系all 佔15%。b細胞系all進一步分為前體b-all（precursor-b all）和成熟 b-all（mature b-all）。具有l3 形態學特徵且免疫表型為成熟b 的all 應按b 係非霍奇金淋巴瘤（伯基特淋巴瘤）方案**。
⑷ 細胞遺傳學異常和融合基因檢測：淋巴白血病細胞遺傳學異常也是分型診斷、指導個體化**和預後評估的重要依據。包括數量異常和結構異常兩類。
前者可分為超二倍體和亞二倍體。一般認為具有超二倍體核型的all的預後較好；亞二倍體比較少見，約佔3%-8%，預後較差。染色體結構異常種類較多，包括近40種特定非隨機性染色體結構異常，並以染色體易位常見，導致形成特定的融合基因。
兒童all 常見重要染色體結構異常包括： t(12;21)(p13;q22)，產生tel-aml1融合基因；t(1;19)(q23;p13)，產生e2a-pbx1 融合基因； t(9;22)（q34;q11），產生bcr-abl融合基因；t(4;11)( q21; q23)，產生mll-af4融合基因。此外，尚存在其他涉及mll基因的多種染色體易位，均多見於嬰兒白血病。
三、 all診斷標準
1、all 的診斷標準：① 存在發熱、貧血、出血、肝脾淋巴結腫大或骨關節疼痛等臨床表現；② 血液常規檢查多見白細胞計數增高，但也可正常或減少。往往存在血紅蛋白降低以及不同程度的血小板降低，有時可見原始及幼稚細胞。
③ 骨髓穿刺塗片檢查原始及幼稚淋巴細胞≥25%，白血病細胞髓過氧化酶陽性率<3%；④ 應排除類白血病反應、傳染性單核細胞增多症、再生障礙性貧血和風濕及類風濕性關節炎等疾病。
2、中樞神經細胞白血病診斷標準：all 初診時發生中樞神經系統白血病（central
nervous system leukemia，cnsl）較少。目前國內仍採用2023年10月廣西南寧「全國白血病防治研究協作會議」制訂的診斷標準。在明確診斷急性白血病基礎上，存在以下診斷條件：
⑴ 存在中樞神經系統症狀和體徵； ⑵ 有腦脊液的改變：①腦脊液壓力增高（>200mmh2o）；② 有核細胞1106/l；③ 腦脊液離心塗片發現典型白血病細胞；④ 腦脊液蛋白》450mg/l，或潘氏試驗陽性。⑶ 排除其他原因導致的中樞神經細胞或腦脊液的相似改變。
all初診時第一次腰椎穿刺對腦脊液分級和明確是否存在cnsl極為重要，因此應盡量由有經驗的醫師操作，避免創傷性腰穿。但仍可能存在穿刺創傷出血對腦脊液狀態分級的影響，目前國際上兒童血液腫瘤專業均採用下述腦脊液分級標準，並強調對腦脊液採用規範化離心塗片法（甩片法）後查詢白血病細胞。
cns1（無cnsl）。應同時符合以下三條標準： ①腦脊液中未查見白血病細胞；② 無中樞神經系統的臨床表現；③ 無中樞神經系統異常的神經影響學證據（如，ct 和mri）。
cns2（可疑cnsl）。符合以下任何一條標準：① 腰穿無損傷，即腦脊液紅細胞:
白細胞≤100情況下，腦脊液wbc計數≤5106/l，但查見明確的白血病細胞；② 腰穿有損傷，即腦脊液紅細胞:白細胞》100 情況下，腦脊液中查見明確的白血病細胞；③ 腰穿有損傷且為血性腦脊液，且初診外周血wbc>50109/l。
兒童急性淋巴細胞白血病診療建議
兒童急性淋巴細胞白血病診療建議 第四次修訂 2014 09 28 10 34 中華兒科雜誌作者 吳敏媛李志剛崔蕾 字型大小 急性淋巴細胞白血病 acute lymphoblastic leukemia，all 是兒童期最常見的惡性腫瘤。在過去 30 年中，隨著診斷 分型水平的提高和 方案的改進，其無...
四川省農村幼兒教師轉崗培訓總結
二 增強能力，實現高效。老師應該站在兩個端點，乙個端點是深刻地把握文字，另乙個端點，就是站在學生學習的角度，能夠以老師的閱讀經驗和體驗能夠帶領學生進行閱讀。要提高課堂的實效，只要我們心中有學生，從學生出發，為學生服務，就能根據學生在課堂中生成的新問題，遇到的新障礙，教學的進展情況，即時地調整自己的教...
四川省農村勞動力轉移現狀分析
作者 鄧霞王慶瑞舒東昇 現代商貿工業 2014年第19期 摘要 隨著我國經濟的不斷發展，東部沿海地區的發展已經充分，資源利用已經飽和，東部地區的資源和環境資源的有限性，使得很多企業從東部向西部地區轉移。遂寧經濟開發區抓住了這個契機，到全國各地進行招商引資，通過提供各種優惠政策加上遂寧市本地的便利交通...