第74章休克的**——多巴胺和去甲腎上腺素如何選擇
近期，《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項多中心隨機試驗，多巴胺和去甲腎上腺素**休克的比較（comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock）。1679例休克患者隨機分組，多巴胺(dopamine，da)組858例和去甲腎上腺素(norepinephrine,ne)組821例。分別使用多巴胺20μg/（kg·min）或去甲腎上腺素0.
19μg/（kg·min）作為恢復和維持血壓的一線公升壓**。當使用20μg/(kg·min)劑量的多巴胺或0.19μg/(kg·min)劑量的去甲腎上腺素仍不能維持患者的血壓時，則可增加開放標籤的去甲腎上腺素、腎上腺素或加壓素。
主要轉歸是隨機分組後28天的死亡率，次要終點包括不需要器官支援的天數和不良事件的發生率。結果顯示，兩組的基線特徵相似。28天死亡率沒有顯著的組間差異(多巴胺組為52.
5%，去甲腎上腺素組為48.5%，多巴胺組的比值比為1.17,95%可信區間為0.
97～1.42,p=0.10)。
然而，接受多巴胺**病人中的心律失常事件多於接受去甲腎上腺素**的病人[207起事件（24.1%）對102起事件（12.4%），p<0.
001] ,多巴胺組和去甲腎上腺素組分別有52例和13例患者因嚴重心律失常而退出研究（p＜0.001）。亞組分析顯示，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與280例心源性休克病人中的28天死亡率增加相關，但在1044例感染性休克病人或263例低血容量性休克病人中無此相關性[卡普蘭-邁耶（kaplan-meier）分析顯示，心源性休克p=0.
03，感染性休克p=0.19，低血容量性休克p=0.84]。
結論，在使用多巴胺作為一線公升壓藥物**的休克病人與接受去甲腎上腺素**的病人之間，儘管死亡率沒有顯著差異，但使用多巴胺與不良事件數較多相關。
研究者認為，多巴胺和去甲腎上腺素抗休克的總體死亡率無顯著差異，但多巴胺導致更多不良反應，尤其是房顫。多巴胺作為一線抗休克藥物的地位或因此動搖[1]（n engl j med，2010,362:779）。
文章一經刊出，引起了紛紛討論，不僅是多巴胺與去甲腎上腺素在休克**中總體死亡率無差異及其多巴胺導致更多的不良反應，這一顛覆傳統觀念的重要研究結果。還有值得關注的「遺憾」，沒有證實日漸受到推崇的去甲腎上腺素的「顯著療效」，尤其是在亞組分析中對感染性休克的作用；還有多巴胺對心源性休克的有害作用，並且這一研究結果對現行acc/aha指南提出強烈挑戰，該指南建議以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選公升壓藥研究[2]。
休克是機體受到各種有害因子侵襲時所發生的以低血壓和血流動力學紊亂為主要表現、以微迴圈灌注不足和器官功能障礙為本質特徵的臨床症候群。按**分為：低血容量性休克，心源性休克，膿毒性休克和神經源性休克。
心源性休克是由於心功能不全導致的周圍臟器低灌注狀態，包括：①血流動力學異常:收縮壓<90 mmhg持續30分鐘，心臟指數≤2.
2 l/(min·m2)，且肺毛細血管楔壓≥15mmhg；②周圍組織低灌注狀態:四肢濕冷、尿量少(≤30ml/h)、神志改變。及其伴隨著更嚴重的炎症反應。
血流動力學紊亂的嚴重程度與短期預後有直接的關係。急性心肌梗死致左心幫浦衰竭是心源性休克的最常見原因。
鑑於休克的**不同，病情各異，不同階段的病理過程也十分複雜，**關鍵是糾正血流動力學紊亂；**的主要目標是改善組織器官的血流灌流，恢復細胞的功能與代謝。迄今為止，合理應用血管活性藥仍是休克基礎**之一。理想的血管活性藥物應能迅速提高血壓，改善心腦的血液灌注，或增加腎臟和腸道等內臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止mods的發生。
多項指南推薦多巴胺和去甲腎上腺素作為休克**一線血管活性藥物。
一、多巴胺和去甲腎上腺素同屬兒茶酚胺類藥物
早在20世紀50年代，去甲腎上腺素是休克**主要公升壓藥。具有腎上腺素α受體強烈激動作用，引起血管極度收縮，血壓公升高，冠狀動脈血流增加；同時也激動β受體，使心肌收縮加強，心排血量增加。小劑量每分鐘0.
4μg/kg時，β受體激動為主；用較大劑量時，以a受體激動為主。一般採用靜脈滴注（外滲易發生區域性組織壞死），靜脈給藥後起效迅速，停止滴注後作用時效維持1～2分鐘。小劑量開始使用，可以以0.
02～0.1μg/（kg·min）速度滴注，按需要調節滴速（最好是用注射幫浦滴注，按體重乘以0.03mg或0.
3mg的總去甲腎上腺素劑量配於50ml液體中，以1ml/h的速度滴注，其給藥量即為0.01μg/（kg·min）或0.1μg/（kg·min），2ml/h速度滴注給藥量即為0.
02μg/（kg·min）或0.2μg/（kg·min），以此類推。臨床為重酒石酸去甲腎上腺素，其去甲腎上腺素的實際含量為約1/2）。
多巴胺是去甲腎上腺素的前體，gard在2023年首先發現多巴胺具有獨特的血管擴張作用，與熟知的血管公升壓藥如去甲腎上腺素的作用正好相反。多巴胺藥理作用複雜 ,對心血管的作用呈劑量依賴性。小劑量[3～5μg/（kg·min）]興奮多巴胺受體，擴張腎血管，增加腎血流量，增加尿量；中等劑量[5～10 μg/（kg·min）]主要興奮β受體，正性肌力作用使心肌的收縮力加強及增加了心排血量，並收縮外周血管，從而既能維持血壓水平，又能改善心臟功能。
大劑量多巴胺[>10 μg/（kg·min）]使用時，α1受體激動效應佔主要地位，致體迴圈和內臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力增高，就會出現微迴圈障礙。因此**心源性休克，多巴胺劑量不宜超過10 μg/（kg·min）。
二、多巴胺和去甲腎上腺素對腎臟等內臟血供的影響
休克時即使動脈血壓正常, 胃腸道和肝臟等內臟器官仍可能存在灌注不良。而內臟器官的缺血缺氧與多器官功能障礙症候群的發生密切相關 。因此, 改善器官組織灌注, 特別是內臟器官灌注, 逆轉組織缺血, 是休克復甦和血管活性藥應用的關鍵。
歷史上，因為擔心去甲腎上腺素過度的α受體興奮作用，不能有效改善微迴圈，導致重要臟器(特別是腎臟和肺臟)缺血而限制了在臨床上的應用。而多巴胺因公升高血壓的同時，除心血管作用外，人們還相信對腎臟功能和內臟血供有保護作用。可以改善膿毒血症和心源性休克患者的短期生存率，一直是**休克的首選藥物［2］。
小劑量多巴胺用於腎功能保護已有20多年的歷史。goldberg[3]的實驗顯示，小劑量多巴胺〔<5μg/（kg·min）〕作用於健康志願者引起腎臟血管擴張，產生劑量依賴性的腎血流量增加和尿量增加。並拮抗去甲腎上腺素所致的腎血管收縮。
提出小劑量多巴胺對腎功能具有保護作用。此後多巴胺被廣泛用於改善腎和內臟血運，成為危重病領域應用最廣泛的血管活性藥物。
然而近年來人們發現，多巴胺並不改善急性腎衰竭患者的生存率或降低腎衰竭的發生率，乙個大樣本隨機實驗比較小劑量多巴胺和安慰劑的meta分析中[4]（收集33年58項研究，共2149例急性腎衰竭患者資料）不支援小劑量多巴胺可預防和**急性腎衰竭，沒有發現兩者有明顯差異，無論在早期療效(血肌酐峰值、是否需要人工腎代替**、尿量、恢復正常腎功能的時間)還是後期療效(icu或醫院生存率、icu住院天數、 住院天數、心律失常)。說明單獨應用小劑量多巴胺並不能維護腎臟功能，也不能降低病死率。
多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用依賴於心輸出量(co)的增加，co增加後腎臟灌注改善，尿量增加[5]。多巴胺的利尿機制可能與抑制腎小管上皮細胞na+-k+atp酶和抑制醛固酮的釋放有關 ,減少腎小管對鈉的重吸收，使小管液中的鈉離子濃度明顯增加 ,減少水重吸收 ,從而導致利尿和促進鈉排洩有關[6],另有研究顯示，小劑量多巴胺可能導致腎血流重新分布，增加腎皮質和內髓血流，而減少外髓血流。這對急性腎衰竭可能是有害的，因為外髓層是代謝活躍區，血流減少容易引起缺血[7]。
即多巴胺增加利尿同時增加髓質氧耗 ,因此增加髓質缺血的危險而不是改善髓質缺血。「2023年**嚴重感染和感染性休克國際指導方針」中提出：低劑量的多巴胺對感染性休克患者腎臟沒有保護作用。
2023年hecher首先使用去甲腎上腺素**感染性休克。但人們一直認為去甲腎上腺素是乙個強烈的α受體激動劑, 儘管它能迅速改善休克的血流動力學狀態, 但由於其強大的縮血管效應, 仍然有可能減少內臟血流,導致灌注下降。即去甲腎上腺素縮血管公升高血壓的同時會增加血管阻力，減少組織灌注，影響腸繫膜、肺臟和腎臟等重要臟器血供，使得其在臨床的應用受到很大限制，尤其是許多臨床醫生對在休克期間應用去甲腎上腺素一直顧慮重重。
然而，近年來大量的基礎與臨床研究，使人們對多巴胺和去甲腎上腺素藥理特點有了新的認識，其臨床地位也有了很大轉變。
越來越多的研究表明，去甲腎上腺素並不會損害腎功能，甚至可以改善腎功能。大劑量去甲腎上腺素雖然可以誘發急性腎衰竭，但只有直接注入腎動脈才會出現，且誘導所需劑量是普通用量的2～3倍，而臨床常規使用劑量的去甲腎上腺素靜脈注射並無此作用。理論上，去甲腎上腺素作為強效血管收縮藥，在公升壓的同時可增加血管阻力，減少組織灌注，然而，與正常迴圈狀態下不同，在休克及感染性休克等血管擴張情況下，去甲腎上腺素可通過增加外周迴圈阻力公升高血壓，從而增加臟器血流。
實驗研究顯示，去甲腎上腺素增加腎小球灌注壓，提高腎小球濾過率，增加腎血流量[8～10]。臨床研究資料也顯示患者應用去甲腎上腺素後腎小球濾過率公升高和尿量增加。靜脈注射去甲腎上腺素公升高血壓，通過壓力感受器反射性降低腎交感活性，引起腎血管擴張。
動物研究表明［11］，去甲腎上腺素對腎血流量的影響主要是引起入球小動脈和出球小動脈收縮，而對後者的影響大於前者，提高腎小球灌注壓和有效濾過壓，使尿量增加［12］。由於腎灌注壓的增加，減除了因灌注壓不足對壓力感受器的刺激，而使抗利尿激素減少，亦產生利尿作用［13］。
腸道在機體缺氧時是第乙個發生、最後乙個恢復灌注的器官, 因此被認為是多器官功能衰竭的始動器官。腸道組織在休克時缺氧、低灌注。黏膜的酸中毒、黏膜的損傷必然增加黏膜的通透性, 增加腸道細菌和毒素的移位, 最終可能導致多器官功能衰竭[14]。
黏膜缺血缺氧是導致 mods的啟動因子。
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