***人民醫院
2023年醫療質量萬里行活動自檢自查情況
匯報各位領導、各位專家：大家好！
為貫徹落實深化醫藥衛生體制改革相關要求，進一步加強醫療機構管理，保障醫療質量和醫療安全，改善醫療服務，根據省、州、縣**的衛生部2023年「醫療質量萬里行」活動標準和《***2023年「醫療質量萬里行」活動方案》，我院高度重視，把「醫療質量萬里行」活動作為提高醫院專業技術水平，保障患者就醫安全的重要機遇，積極全面開展「醫療質量萬里行」活動。這次活動以落實核心制度、改善服務質量、實施院務公開、加強醫療技術臨床應用、加強藥事管理、保證護理質量、控制醫院感染、加強實驗室生物安全和質量控制、加強安全生產等工作為重點，全面開展「醫療質量萬里行」活動。在全院幹部職工積極投入到開展「醫療質量萬里行」活動之際，有幸迎來了省、州「醫療質量萬里行」活動檢查組的各位領導、各位專家蒞臨我院檢查指導工作，這對提高我院的綜合服務水平，促進醫院各項工作的進步，推動醫院的建設發展，深化醫藥衛生體制改革、為人民群眾提供滿意的服務，具有重要的指導意義，值此，我代表醫院全體幹部職工對各位領導、各位專家的到來表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。
下面，我就開展活動情況作匯報如下：
一、醫院基本情況
***人民醫院成立於***年，占地面積***平方公尺，有醫療業務用房***平方公尺。有在職職工***人，其中有副高職稱xx人，中級職稱xx人。具有本科學歷xx人，專科學歷xx人。
醫院設編制床位xx張，開放床位xx張。有萬元以上的醫療裝置xx臺(套)，萬元以上的醫療裝置總值xx萬元。醫院共設xx個科室，其中設臨床診療科室xx個，醫技科室x個。
年完成門診人次xx萬人次，住院人次xx多人次，手術xx餘例次。
***人民醫院屬國家「二級乙等」醫院，是全縣醫療、教學、急救、技術指導中心。曾被xx授予「文明醫院」榮譽稱號，被評為「***醫德醫風示範單位」、xx命名的「建立省級平安縣先進單位」，***年獲得了***「***年度**誠信單位」榮譽稱號，被xx醫學倫理學會評為***年「醫德醫風建設先進單位」，***年被xx評為「xx十佳百姓放心優質示範品牌醫院」。
二、提高認識，加強領導，落實目標責任
衛生部2023年「醫療質量萬里行」活動標準和*** 「醫療質量萬里行」活動方案下發後，我院高度重視，統一思想，提高認識。認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在。
我院緊緊圍繞「醫療質量萬里行」活動的開展，配合「持續改進質量，保障醫療安全」的活動主題，對醫院原有的質量管理體系進行了全面梳理、重構，制定了醫療、護理、醫技共xx條質控指標，進一步完善發展了醫療質量管理體系，並制訂了配套的實施方案。成立了以院長為組長的「醫療質量萬里行」領導小組，將「醫療質量萬里行」活動列入重要議事日程，從貫徹落實科學發展觀，構建和諧社會的高度重視此項活動，增強責任感和使命感、加強組織領導，明確職責，真抓實幹，有力推動，對各項制度措施的落實，由院長任領導組的負責人，各分管副院長、科室主任為責任人，醫務科、護理部等管理科室具體抓落實，認真實施各項醫療質量管理措施，認真組織落實醫療質量管理方案，做到措施得力，制度健全，管理到位，職責明確。一方面抓教育宣傳發動，一方面抓督促指導檢查，嚴格醫療質量考核制度，堅決糾正玩忽職守，違章診療、違規操作的惡劣行為。
我院把此項考核制度列入我院制定的《***人民醫院綜合質量、績效工資分配方案》中，實行院科兩級質量管理與考核，與經濟獎懲掛鉤。按質量控制的各項標準，每月進行檢查，質量檢查考核結果在《***xx》上公布，並按我院質量與經濟獎懲掛鉤考核辦法，於下一月兌現經濟獎懲結果。
由於醫院高度重視，措施有力，從而使「醫療質量萬里行」活動的各項任務和目標深入人心，全院各級各類人員積極廣泛參與，逐步提高醫療質量和安全意識，形成全院關注重視維護醫療質量、醫療安全的良好氛圍。
三、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療服務質量
按衛生部2023年「醫療質量萬里行」活動標準和***2023年「醫療質量萬里行」活動方案的具體要求，結合醫院實際情況，紮實有效地開展工作。
（一）、落實各項核心制度，狠抓醫療質量
按照各項核心制度，制定出符合本院的xx條質控指標和各條質量考核標準，並制定出每一項細節的獎罰標準，醫務科、護理部按照標準，每月對各臨床科室進行檢查督導，每月彙總，報財務科進行獎罰兌現，並限期改正。通過「查」和「抓」，不但使首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交**制度等核心制度人人知曉，同時也得到有效落實，提高了醫療質量，保證了醫療服務的安全性和有效性。
（二）、優化服務流程，提高服務水平
醫院進一步加強醫院管理，不斷提高醫療服務能力和服務水平，將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新、有計畫、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。
一是強化導醫導診管理。安排符合工作需要的護理服務人員進行導診，迎病人到門口，送病人到科室，解答就診患者提出的問題。在我院，做到有患者就有醫生，實現「零預約」，不需要預約**，病人隨到隨看，不須等待，直接就可到收費視窗**、交費、看病。
二是優化服務流程。藥房、收費處增加工作人員，增加取藥、收費視窗。醫院創立人性化的便捷服務流程，切實改變看病「三長一短」現象。
醫、藥、護、技、財務、收費、管理、醫保、新農合實行院內計算機網路一體化管理，一條龍服務，簡化了醫療流程，提高了工作效率和透明度。醫院推行先診療、後結算，入出院手續簡便、快捷，門急診就診導診流程科學、合理，輔助檢查科室出檢查報告及時、準確，患者對醫院服務流程的方便、快捷較為滿意。
三是開展優質護理服務。首先是繼續改善全院護理人力資源配置，調整臨床科室**配置及結構；其次是制定在全院開展優質護理服務活動的實施方案；再次是更新觀念，提高認識。在全院開展護理人員的討論學習，提高對「加強臨床護理工作、切實落實基礎護理、改進護理服務」的思想認識，充分理解落實基礎護理是**的基本職責；最後是以病人滿意為目標，持續改進，完善服務細節，加強溝通能力培訓，使護理人員的服務態度更優良，努力構建和諧的醫患關係。
（三）、落實患者安全目標，實施院務公開
制定了***人民醫院關於醫療糾紛、醫療事故防範處理工作的預案，醫療事故防範工作做到有制度、有措施、有處理意見。嚴格執行查對制度，正確執行醫囑以及患者身份識別、手術確認制度與工作流程，落實防範與減少患者墜床與跌倒的措施，與患者有效溝通，做到有簽字、有記錄。
我院對外向廣大群眾公開了醫院有關規章制度、病人在就診和住院過程中碰到的有關醫療、服務、**、收費專案等方面的一系列內容。這些內容，直接關係到群眾的切身利益，是群眾關心的焦點、社會關注的熱點。如：
病人就診及住院有關程式；病人選擇醫生的醫務人員公示；醫務人員職業行為規範；醫療收費專案、標準；藥品**；醫療服務質量投訴處理程式等。這些內容的公開極大地方便了百姓就醫和對我院工作的監督，深受群眾的歡迎和好評。對內向全院職工公開了包含醫院管理制度、人事制度、分配制度的改革；財務收支；基建工作；醫療裝置引進；物資、藥品、裝置的招標採購等。
這些內容的公開，增加了醫院管理的透明度，激發了職工主人翁的責任感，有利於醫院內部思想的統一及各項工作的順利推進。公開的形式和載體有宣傳欄、檔案、會議、網路。與此同時，醫院加強了信訪工作，公布了24小時值班的院內監督**，設立了意見箱，隨時聽取群眾反映問題，同時還接受社會各界和**監督。
為加強醫療應急工作，提高急危重症患者的搶救成功率，我院急診急救醫務人員固定，配備合理，實行24小時急診和首診負責制。開展院前急救，院外「120」急救在10分鐘內出動，急救物品完好率達100%，急救藥品、用品、人員、車輛隨時處於應急狀態，醫護人員均能熟練掌握裝置的使用。為開展好急診急救工作，醫院在總結經驗的同時，加強了組織管理，加大了宣傳力度，強化了醫務人員急救業務培訓，健全了制度措施，明確了工作人員職能職責，改善了急救裝置。
通過加強急診急救的培訓和管理，我院在食物中毒、車禍傷、農藥中毒等突發公共衛生事件的應急處理中經受了多次考驗，能處置與救治大規模的突發公共衛生事件病人，歷練出乙隻召之即來，來之能戰的思想作風和業務素質過硬的隊伍。急危病人搶救的成功率達95%以上，提高了我縣的綜合急救能力。
為落實血液管理法律法規，保障用血安全，我院嚴格依法開展輸血管理，沒有非法自採自供現象，醫院使用的血液均來***血液中心。輸血科人員資質及配置符合工作需求，有24小時服務能力，《臨床輸血申請單》、《輸血**同意書》等**齊全，均符合衛生部相關規定。輸血科制定了儲血、用血應急預案，並制訂了應急用血管理措施。
受血者血標本採集與送檢、血液入庫、核對儲血管理、血液發放管理、輸血管理、輸血不良反應管理等有相關制度齊全，抽查相關人員執**況良好。輸血科制定了血型血清學檢測的操作規程，操作人員均能嚴格按照規程操作。醫院設立有輸血管理委員會。
貯血裝置符合技術要求，有專用的貯血冰箱，專用貯血低溫冰箱及融漿機。制定有完善的血標本採集與送檢管理規程，嚴格核對患者姓名、性別、年齡等等一系列相關資料，並由專門的醫護人員負責，受血者配血實驗的標本必須是輸血前3天之內的。臨床用血實行逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血標本，並複查受血著和供血者的abo血型（正、反定型），並常規檢查患者及供血者的rhd血型並進行交叉配血（鹽水配血法及聚凝胺配血法同時進行），不規則抗體篩選。
輸血前檢查受血者的感染四項（B肝兩對半、梅毒、C肝及愛滋病），輸血前需由醫護人員核對交叉陪血報告單及血袋標籤內各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤後方可輸血。輸血時由醫護人員仔細核對患者姓名、性別、年齡等，確認與陪血報告相符合，方可輸血。建立有輸血不良處理及回報制度、緊急用血制度等。
（四）、加強醫療技術臨床應用管理，規範技術准入
以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，加強了醫療技術臨床應用管理，對我院已經開展的醫療技術進行全面梳理，嚴格按照衛生行政部門准入的診療科目開展。我院建立了手術分級管理制度，手術科室只能開展衛生行政部門允許二級醫院開展的手術，並結合我院實際，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核並通過後，方可授予相應的手術許可權，並實施動態管理，每年對醫師的手術級別進行修訂。
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