關於調整**街道社群衛生服務中心
社群責任醫生工作方案的通知
各科室、社群衛生服務站（室）:
為進一步落實城鄉三大類12項基本公共衛生服務專案，積極推進社群責任醫生為群眾提供醫療、預防、保健、**、健康教育和計畫生育技術指導「六位一體」連續、有效、上門的社群衛生服務，根據浙江省衛生廳《關於印發浙江省基本公共衛生服務規範（2023年版）的通知》（浙衛發〔2011〕215號）檔案要求,結合我中心實際,制定本工作方案。
一、每位社群責任醫生應完成自已轄區內的基本公共衛生服務專案，完成情況與工作補貼直接掛鉤，體現「多勞多得、優勞優得、不勞無獲」的原則，從而充分調動工作積極性。
二、社群責任醫生定期對轄區內居民進行上門隨訪、發放聯絡卡，及時完善公共衛生相關**。加強醫患溝通，建立良好的醫患關係，確保居民有衛生需求時能及時得到幫助。
三、社群責任醫生在固定下村服務日必須到責任村隨訪服務，遇有特殊原因在固定服務下村日不能到責任村服務時，須及時做好調整工作，並將調整情況及時向居民公告。
四、積極發動參合農民健康體檢，及時了解群眾健康動態變化情況，對責任（協助）醫生實行農民健康體檢宣傳發動工作獎勵制度。第四輪（2012—2023年度）參合農民體檢以成年農民為考核指標，二年體檢率要求達到（ ）％（其中60以上老年人體檢率每年要求達到80%以上）。體檢後體檢結果在（ ）日內將體檢結果反饋給受檢居民，體檢陽性居民同時提出健康干預。
五、建立和完善城鄉居民健康檔案，城鄉居民電子健康檔案規範建檔率2023年≥85%，其中60歲以上老人規範建檔率85%，其他重點人群(孕產婦、3歲以下兒童、困難群體和高血壓、糖尿病等慢性病人)居民健康檔案規範(有動態記錄)建檔率≥80%，對發現有健康問題的群眾，及時開展健康教育等隨訪服務，強化健康干預，並將干預情況記入健康檔案。健康檔案合格率90%以上。
六、社群責任醫生對轄區內的高血壓、糖尿病、肺結核、重性精神病、惡性腫瘤等重點疾病進行定期隨訪服務。隨訪要求如下：
1．對轄區所有高血壓患者進行分級管理，一級至少每3月隨訪一次，二級至少每2個月隨訪一次，**至少每月隨訪一次，並填寫高血壓患者隨訪管理一覽表，預約下次隨訪時間。同時在社群衛生服務平台軟體上及時填寫服務記錄表，規範管理率≥80%。規範管理的標準為同時滿足以下二個條件：
定期隨訪（方式不限，頻率按照上述分級管理要求）和服藥。
2．對確診的2型糖尿病患者每季至少1次進行面對面隨訪，並提供每年4次免費空腹血糖檢測，對患者進行分類干預，並填寫糖尿病患者隨訪管理一覽表，同時在社群衛生服務平台軟體上及時填寫服務記錄表，規範管理率≥70%。
3．對發現的重性精神疾病患者，每季至少隨訪1次，同時在社群衛生服務平台軟體上及時填寫服務記錄表，重性精神疾病規範管理率≥60%。規範管理的標準為同時滿足以下二個條件：定期隨訪（方式不限，至少每季一次）和服藥。
4．對結核病人，每月至少上門隨訪一次（防保人員執行）。
對於有高血壓病友俱樂部、糖尿病病友俱樂部舉辦的所在村的責任醫生要配合好社群辦人員做好日常俱樂部開展工作。
七、社群責任醫生要盡力提高轄區內重點疾病的發現率與控制率。具體要求為：
1.高血壓患者發現率≥10%，管理人群血壓控制率≥35%。
2.糖尿病患者發現率≥3%，管理人群血糖控制率≥30%。老年人空腹血糖檢查高的，建議其到醫院複查確診，確診為患者的歸入糖尿病管理。
八、社群責任醫生對轄區內的重點人群要進行隨訪服務。具體要求為：
1．每年對轄區老年人和特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體開展一次健康體檢，及時告知體檢結果，並根據體檢結果按一般、高危和患者分類進行管理並開展不少於一次健康隨訪，管理率≥80%。
2．對責任村的每位孕產婦開展產前家訪和產後訪視（含新生兒訪視），對新孕物件及時向婦保醫生反饋，協助婦保醫生對準備懷孕的婦女發放葉酸片且資料登記完整（由公共衛生婦保人員執行）。
九、實行35周歲及以上常住居民血壓篩查登記與首診病人測量血壓和慢性病報告制度。具體要求為：
1.對責任村內35周歲及以上常住居民進行二年一次免費測量血壓，篩查率≥60%，對疑似高血壓患者及時進行複診、確診，確診後及時進行隨訪管理。
2.各科室和社群衛生服務站（室）建立並執行35周歲及以上常住居民首診病人測量血壓制度，對不執行本規定的醫生，經查出，中心將給予適當扣罰獎金。
3.對初次來院就診的糖尿病、冠心病、腫瘤、腦卒中的患者，接診醫生要認真填寫慢性病報告卡，每天下班前交防保科，每人次獎勵（ ）元，遲報扣（ ）元，漏報扣（ ）元。並對複診的上述患者按慢性病管理要求進行隨訪。
十、開展村民（居民）死亡情況調查。（防保人員執行）
十一、中心每年至少舉辦12次以上健康知識講座，社群衛生服務站（室）、各村均至少每二個月舉辦1次健康知識講座。
十二、健康教育資料入戶年覆蓋率達到90％，11月上旬上交。
十三、臨時或突擊性任務（例如兒童強化免疫接種等）及時通知責任村居民。
十四、各責任醫生按時上報相關報表與資料。本制度所定的漏報指超過規定時間未報，經院專管的醫生催督後超過五天以後才上報或還沒報的**。
十五、年中、終由院辦組織抽調相關人員組成考核組，在6月底、11月上旬旬進行全面考核，考核實行100分制，考核結果與績效工資考核掛鉤。
十六、本制度從2023年1月1日開始施行,在施行中,如果上級關於社群衛生服務政策作重大調整,本制度與其有相牴觸內容,則根據上級檔案精神作適當修改。
附件1：補充說明
**縣**街道社群衛生服務中心
2023年12月30日
附件1補充說明
1、每月每村固定時間下村，由隊長與社群辦協調後統一調配車輛或是人員，需要跟臨床溝通的及早進行。如有特殊情況需要改下村時間的，提早對所聯絡村公告。
2、健康教育宣傳欄由社群辦統一更換、拍照、製作ppt。
3、新農合體檢結果反饋由每個團隊中的社群辦人員反饋。
4、所有惡性腫瘤病人隨訪由***負責。
關於2023年學費調整通知
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關於2023年激勵政策方案調整
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關於調整2023年度住房公積金
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