1．根據醫院質量管理規劃、質量管理規章制度、質量控制標準，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。
2．定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效執行。
3．隨時協調醫院各部門、科室質量管理體系執行，督查科室質量管理小組活動。
4．參與醫院質量行政督導查房，組織全院性醫療、後勤保障質量檢查，監督各個質量管理環節具體工作的落實。
5.定期深入臨床、醫技、後勤各部門、科室、班組檢查環節質量，查閱門診、住院病歷記錄，檢查檢驗報告單書寫和醫療儀器使用維護記錄，以及後勤保障工作程式及工作記錄等。
6．檢查醫務人員醫療技術操作規範執**況，規範醫療行為。
7．針對醫院發生的醫療缺陷、後勤保障缺陷和問題，進行跟蹤檢查分析，制訂改進和控制措施，控制醫療風險。
8．檢查完善醫院質量評價標準以及配套的實施方案或措施，適時修改醫院質量管理標準。
9．建立各個工作環節的快捷、有效、規範，建立系統的質量評價資訊反饋系統通過反饋與各部門科室有效溝通，持續改進醫療質量。
10．加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的監督、管理。
11．定期組織醫院質量教育、培訓和考核，確保全院人員能夠貫徹執行醫院質量控制管理制度。
12．完善醫院質量控制管理檔案，做好醫院質量管理資料的登記、保管、整理、歸檔工作。
13．全面醫療質量控制管理工作必須有文字記錄，必要時形成檔案。定期通報醫療、後勤保障質量管理情況，並按期上報。
醫療質量控制管理制度
1．醫院應健全質量保證體系，即建立院、部、科**質量控制管理組織，配備專職人員，負責醫院質量管理工作。
2．醫院醫療質量控制管理必須以規章制度為準則，把醫療質量控制管理納入到醫院的各項醫療工作中，全面落實。
3．根據技術操作規範和醫療崗位人員的職業資格准入制度，嚴格技術准入管理、醫療技術人員準人管理。
4．院、部、科**質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院醫療工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括醫、技、護醫療護理質量控制管理目標、指標、計畫、措施等。
5．全院醫務人員必須熟練掌握本專業有關的診療護理常規和相關操作規程，嚴格按照規章制度開展醫療工作，規範醫療行為。
6．根據醫療質量形成的規律、特點以及影響醫療質量的因素和薄弱環節，採取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫療過程，實行不問斷地質量控制。
7．採購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品註冊證》。
8．全院醫務人員必須參加醫療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立「質量第一」的觀念。
9．醫院質量控制部監督、檢查全面醫療質量管理，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項醫療質量指標，根據效果評價，針對醫療缺陷，制訂整改方案，改進工作。
10．全面醫療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成檔案。定期通報醫療、護理質量管理情況，並由質量控制部按規定上報。
11．醫療質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。
後勤服務保障質量控制管理制度
1．醫院後勤服務保障質量控制管理必須以規章制度為準則，把質量控制管理納入到醫院的各項後勤服務保障工作中，全面落實。
2．院、科二級質量控制管理組織應根據有關規定、要求和本院後勤服務保障工作的實際，制訂切實可行的質量監控方案，主要包括總務、器械、裝置、動力、等部門質量管理目標、指標、計畫、措施等。
3．醫院採購醫療器材必須校驗供貨商的有效《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品註冊證》、《醫療器械經營企業許可證》、《產品合格證》，消毒藥械還應有《衛生許可證》，購進合格產品。
4．採購大型裝置、辦公用品等實行生產許可證管理的產品，必須校驗供貨商的有效《工業產品生產許可證》、《經營企業許可證》、《產品合格證》等。
5．各後勤服務保障部門人員，必須準確執行本部門的規章制度、工作操作規範，特殊崗位需上崗證者，應持證上崗。
6．醫院質量控制部監督、檢查全面後勤服務保障質量控制，對基礎質量、環節質量、終末質量進行全程有效監控。定期檢測，分析各項質量指標，根據效果評價，針對工作缺陷，制訂整改方案，改進工作。
7．全面質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成檔案。定期通報後勤服務保障質量控制管理情況，並由質量控制部按規定上報。
8、後勤服務保障質量控制管理的檢查結果納入科室、個人工作考核，作為工作人員獎懲管理的一項重要內容。
9．全體後勤服務保障人員必須參加質量控制管理教育，提高質量意識，樹立「質量第一」的觀念。
10．後勤保障服務必須滿足臨床工作需要。
病歷質量控制制度
1．質量控制部定期進行在院病歷查房，隨機抽查病歷或**及報告單，重點檢查病歷書寫質量，病歷首頁填寫質量，病歷完成及時性，醫技檢查報告質量，診斷符合率，****符合率，用藥、檢查和**的合理性等。
2．質量控制科設專人(主任或副主任醫師)，每日負責病歷的終末質量檢查，重點在病歷書寫的內涵質量，將各科室的死亡病歷、疑難危重患者病歷作為重點監控病歷。
3．科室質控員由主治醫師以上的人員擔任，定期接受培訓，熟練掌握病歷書寫的基本要求和質量監控標準，對本科室病歷進行全面的質量控制。
4．病案室收回出院歸檔病歷，負責病歷完整性的檢查工作，有缺陷的病歷要登記在案，並通知責任人及時予以修正。
5．明確各級醫師病案質量負責制，對自己負責的病歷進行自查，加大對病案形成過程中各個環節的質量控制力度，發現問題及時解決、糾正。
6.對病歷檢查中發現的病歷缺陷及問題，及時登記、反饋給有關科室和責任人，重大或多次出現的問題要填寫病歷質量檢查反饋表送達該科室主任。
7．病歷質量檢查多次不合格或病歷有重大缺陷者，責成接受專家當面指導，並做為重點監控物件，實行追蹤監查。
8．質量控制部對病歷質量存在缺陷較多的科室和個人，下達《質量控制整改督辦單》，限時糾正，同時與科室質控員共同檢查落實情況。
9．病歷的修改應保持在病歷原記錄不變的基礎上，對有可能進行補充或修改的問題，限時進行修正；修改時應註明修改的原因、時間以及修改人的簽名。
10．質量控制科定期與醫務科和護理部等部門溝通，反饋病歷質量問題、重大問題，由相關職能部門按醫院病歷管理有關制度處理。
11．每月質量控制會對本月病歷質量檢查中所存在的問題進行講評、分析，彙總後上報醫院質量控制委員會，通報醫務科、護理部。
12．醫院定期組織醫療質量檢查，對各科室病歷進行抽查和評比，納入醫院對科室的績效考評中。
質量控制分析評價制度
1．按照質量控制標準，實事求是地評價各部門、各科室工作質量。
2．質量控制部根據日常檢查、抽查、追蹤監查資料，及時分析、評價醫院各部門、科室、班組工作質量，有記錄。
3．按月收集、登入、彙總各部門、科室的醫療、後勤服務資訊報表，並對月度彙總表進行初步評估，對資訊報表中反映出的問題及時向部主任報告。
4．質量控制科主任定期召開質量控制科全體成員會議，根據檢查記錄，月、季度報表，評價各醫療科室、後勤班組工作質量，分析存在的工作質量缺陷、隱患，提出整改建議，形成書面材料。
5．醫療、後勤保障質量分析評價結果按時上報醫院質量控制委員會。
6．質量控制部應做出全年的醫療、後勤保障質量現狀的綜合分析報告，針對全院存在的問題，提出質量控制對策。
7．醫院質量控制委員會定期召開質量檢查例會，分析評價醫院工作質量。
8．對已出現的有爭議的醫療、後勤保障問題進行分析和定性。
質量控制檢查追蹤制度
1．質量科應不定期地對醫療、後勤保障工作中的基礎質量、環節質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發現工作質量缺陷、隱患，隨時提出。
2．對醫院各科室、班組報告的有明顯隱患的資訊報表，組織現場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科氫班組反饋。
3．各科室、班組質控員按要求參加質量控制部組織的醫療科室、醫技科室、後勤各工種班組的工作質量檢查。
4．加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。
5．對存在重大質量缺陷、隱患的科室、班組、工作環節和多次出現工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監控物件，實行追蹤監查，有詳細記錄。
6．在檢查過程中，發現問題採取邊檢查，邊整改的辦法，以規範醫療、後勤服務行為，控制醫療風險。
7．院長通過行政查房對全院醫療、後勤工作質量進行監控。
質量控制反饋督辦制度
1、質量控制部對全院各部門、科室質量達標、制度落實、服務效果等檢查情況，每月、每季度進行反饋，重大問題隨時反饋。
2．每月召開質量控制會議，定期評講，要求各部門科室主任、質控員認真參與並提出意見和建議。
3．重視患者對醫療、護理、後勤服務質量評價，定期收集、彙總、分析患者意見，把患者不滿意的工作做為反饋重點。
4．定期向全院公布質量控制檢查結果。
5．對存在醫療、後勤保障工作缺陷、隱患的科室、班組及時地提出整改措施，追蹤監查整改措施落實情況，監督執行。
6．對出現問題較多的科室、班組、個人實施重點培訓，根據下一次的質量檢查情況估評培訓的效果。
7．各部門科室應認真對待質量問題的督辦處理，切實落實整改措施。
質量控制科交流溝通制度
1．質量控制科成員應利用各種形式向全院各部門、科室、班組、個人，宣傳、介紹質量控制標準、要求和質量控制工作方法和措施。
2．定期召開醫院質量控制座談會，學習有關質量控制資料，交流各部門、科室質量控制工作情況、經驗和存在的問題。
3．組織各科室、班組的專題會議，交流溝通在質量控制工作中檢查和執行之間不協調處，按照質量控制標準，理順工作程式，提高工作質量。
4．在日常檢查中隨時和科室、班組工作人員溝通，聽取一線人員對質量控制工作的意見，解答疑問，幫助其熟悉質量控制標準，規範工作行為。
5．深入科室、班組了解基層質控員在質量控制工作中的困難和需求，認真聽取他們的意見和建議，指導和幫助他們分析形勢和原因，協商解決問題的辦法。
6．搞好意見反饋和處理。將科室提出的問題，特別是重大和普遍性問題，及時歸納、分析，提出解答方案，在最短時間內以書面形式予以反饋。
質量控制資料保管制度
1．質量控制科應指定專人負責資料管理工作。
質控科工作制度
1 嚴格執行國家和衛生行政管理部門的各項法律 法規 規章和規範等。2 本著公平 公正 合理的原則，對各科室的工作質量進行控制 反饋 通報，並提出合理化建議，以促進醫院工作質量的持續改進。3 經常深入科室開展調查研究，掌握全院質量管理工作情況，努力發現問題 分析問題和解決問題。4 耐心細緻做好各類解釋...
質控科工作制度
1 在醫教部的領導下，根據醫院質量管理規劃 質量管理規章制度 質量控制標準，對基礎質量 環節質量 終末質量進行全程有效監控，實施全面質量管理。2 定期組織質量管理體系審核和管理評審，檢查醫院質量方針和質量目標的實現情況，保證醫院質量管理體系有效執行。3 隨時協調醫院各部門 科室質量管理體系執行，督查...
質控小組工作制度
一 在科主任領導下負責本科室質量管理各項工作，制定科室管理制度 質控方案，並組織實施。二 組織本科室人員學習有關規章制度 崗位責任制 各種技術標準 操作規程 質量控制標準，進行全員質量教育，提高質量意識。三 按質量管理標準，對科室醫療工作的全過程進行質量控制，採取有效措施對基礎質量 環節質量 終末質...