第十章醫德修養和評價
教學目的與要求：
通過本章學習，系統了解醫德修養的內含、基本要素和基本方法，熟悉醫德評價標準和評價方式，掌握醫德評價的辯證關係，使同學們在醫德修養實踐中能更好地養成高尚道德品質，提高道德境界。
重點和難點：
1．醫德修養的途徑和方法。
2. 醫德評價標準。
第一節醫德修養
一、醫德修養的涵義及實質
（一）什麼是醫德修養
1．醫德修養的內含
醫德修養是醫務人員在醫德方面通過自我教育、自我塑造，把醫德理論、原則和規範轉化為個人的醫德品質的過程，以及經過學習和實踐所達到的醫德境界。它包括兩方面的內容：一是醫務人員按照社會主義醫德原則和規範所進行的磨練意志，實踐醫德的過程；二是醫務人員在醫德實踐中經過長期努力，涵養鍛鍊所達到的醫德境界或醫德水平。
2．加強醫德修養意義
⑴醫務人員只有使醫德原則和規範轉化為內心信念，鍛鍊出醫德品質，他律轉化為自律，才能養成自覺的醫德行為。
⑵加強醫德修養有利於樹立科學的人生觀。
⑶醫德修養是醫德品質形成的內在因素，是醫德教育的現實課堂。醫務人員只有加強醫德修養，恪守醫德原則和規範，才能完成救死扶傷，防病治病，為人民群眾身心健康服務的神聖職責。
（二）醫德修養的實質
在醫德修養的過程，是醫務人員把醫德原則和規範轉化為擇善去惡的內心信念，並擇其善而從之，不善者而改之的過程。高度的自覺性是醫德修養的內在要求和根本特點。醫德修養的實質，就是把醫德修養看作是乙個自我認識，自我解剖，自我教育，自我改造和自我提高的過程。
二、醫德修養的基本途徑和方法
（一）醫德修養的基本要素
醫德修養包括醫德認識的提高、醫德信念的形成、醫德感情的豐富、醫德理想的確立、醫德行為的訓練和醫德習慣的養成等一系列環節。
1．醫德認識是醫務人員醫德品質形成的基礎。醫務人員只有了解和認識自己醫德行為的意義，個人和他人相互間的道德義務，掌握一系列的醫德原則和規範，才能產生一定的思想感情。
2．醫德情感是激發人們進行自我反省的動力，也是醫德發生社會作用的一種形式。隨著醫德情感的不斷深化，醫務人員的事業心和責任感也會日益增強，對待患者就能做到以高度的同情心和責任感，為病人解除痛苦，一視同仁地履行醫德義務。
3．醫德意志是發自內心的對自己應盡義務的堅定信心和強烈責任心。培養醫務人員的醫德意志，是從醫德認識到醫德行為的關鍵環節，是能否達到高層次的醫德境界的重要條件。有了這種意志和精神，就能在疑難病人和危重病人面前，敢擔風險，知難而進。
4．醫德行為和習慣是醫德修養的目的，也是衡量醫務人員醫德水平的客觀標誌。
（二）醫德修養的基本要素的辯證關係
醫德修養的四個方面的基本內容相互作用，相互促進。醫德認識是形成醫德品質的前提和基礎；醫德情感是醫德意志的必要條件，是產生醫德行為的動力；醫德認識只有同情感相結合才能伴隨意志，產生行為；醫德意志是行為習慣的精神支柱，是認識、情感化為行動的重要環節，沒有意志力，行為習慣是不可能養成的；而醫德行為習慣則是認識、情感、意志的綜合外在表現，是前三個內容的具體實踐。總之，醫德修養的基本要素是由昇華醫德認識，培養醫德情感，鍛鍊醫德意志，協調醫德行為和提高醫德境界等各個環節相統一的過程。
（三）醫德修養的根本方法
1.理論聯絡實際，在醫療實踐中加強醫德修養
在實踐中加強醫德修養要從三方面做起：
⑴要在堅持全心全意為人民身心健康服務的醫療實踐中認識主觀世界，改造主觀世界。
⑵要在醫療實踐中檢驗自己的言行，檢驗自我修養方面所下的功夫。
⑶要堅持隨著醫學和醫療衛生事業的不斷發展，使自己的認識不斷提高，醫德修養不斷深化。
2.努力做到「慎獨」
自律或慎獨既是道德修養的一種方法，又是道德修養所要達到的一種境界。它要求醫務人員在單獨工作，無人監督時，仍能堅持醫德信念，履行醫德原則和規範，自覺進行反省活動，並經過修養達到高尚的無私奉獻的醫德境界。
努力做到慎獨，就要堅持以下幾點：
⑴確立醫德理想，認識慎獨境界，增強醫德修養的主動性和自覺性，持之以恆，堅持不懈。
⑵醫務人員應當在自己的思想和行為的隱蔽和微小處下工夫，防微杜漸，勿因小善而不為，勿因小惡而為之，積小善而成大德。
⑶培養慎獨精神必須打消一切僥倖、省事的念頭，特別是勞累過度，有厭煩情緒時，愈發以慎獨精神要求自己，養成良好習慣，逐步達到慎獨境界。
3.堅持自我批評，自覺同各種違反醫德的行為做鬥爭
學習醫德典範，自覺地進行自我批評，自覺接受監督，檢點自己的言行，嚴格自律，長期磨練、修養，才能不斷提高職業道德水平。
第二節醫德評價
一、醫德的評價及標準
（一）醫德評價的含義
1.醫德評價的含義
醫德評價是人們根據一定的醫德標準，對他人或自己的醫德行為所作的善惡判斷，表明褒貶態度。
2.醫德評價的型別
⑴社會評價，即醫德行為當事人之外的組織或個人通過各種形式對醫務人員的職業行為進行善惡判斷並表明傾向性態度。
⑵自我評價，即醫務人員對自己的行為在內心深處進行善惡判斷。
（二）醫德評價的標準
醫德評價標準是衡量醫務人員的醫德行為的善惡以及其社會效果優劣的尺度和依據，即以是否有利於人民身心健康和社會進步為前提，來區別行為善惡。醫德評價的道德標準，主要依據三條原則：
1.療效標準，即看醫療行為是否有利於患者疾病的緩解和**。
2.科學標準，即指醫療行為是否有利於醫學科學的發展。
3.社會標準，即看醫療行為是否有利於人類的健康、長壽、優生和人類生存環境的改善。
這三條標準是乙個統一整體，其基本點在於要把患者的醫療利益和健康利益作為確立標準的依據，總的目的是為了人類的健康和幸福。
二、醫德評價中動機與效果、目的與手段的統一
（一）動機與效果的辯證統一
動機是指人們行為所趨向的一定目的的主觀願望或意向，是人們為追求各種預期目的的自覺意識。效果是指人們的行為所產生的客觀後果。
在醫療實踐中，醫務人員的動機可以分為兩類：一類是符合社會主義醫德原則的動機，稱為道德動機；一類為非醫德動機，如以醫謀私等。
醫療效果是指醫務人員的醫療行為所產生的客觀結果。醫療效果也具有複雜性：有直接的效果、間接的效果；有眼前的效果、長遠的效果；也有區域性效果和整體效果等。
人們在醫德評價時，必須分析醫療實踐的整個過程，進行全面辯證分析，避免只強調動機或只強調結果的片面性。
（二）目的與手段的統一
目的是指醫務人員經過努力後期望達到的目標；手段是實現這一目標而採取的措施、方法和途徑。目的與手段是對立統一的，目的決定手段，手段服從目的，沒有目的的手段是毫無意義的。在醫德評價時，要堅持從目的與手段相統一的觀點進行評價。
從醫德原則出發依據醫學目的，選擇醫學手段，應遵循以下四條原則：
1.有效原則，即選擇的診療手段經過實踐檢驗證明是有效的。
2.最佳原則，即選擇的診療手段應該是最佳的。一是療效最佳，即在當時當地技術水平和其他條件下達到最佳的療效。
二是安全性高，毒***和損傷最小。三是痛苦小，即診療過程盡量減輕病人的痛苦。四是盡可能減輕病人的經濟負擔，節省衛生資源。
3.求實原則，即診療手段的選擇應與病情的發展相一致，一切從病人實際出發，根據病情發展各個階段的特點給予相應的、有效的**和護理。
4.社會原則，即**手段的選擇應考慮社會後果。
三、醫德評價的方式
醫德評價是醫學領域中道德評價的調節-控制器，其作用是通過社會**、傳統習俗和內心信念等三種無形而深刻的倫理方式來實現的。前二者是來自社會的評價，屬於客觀評價；後者是自我評價，屬於主觀評價。
（一）醫德的客觀評價
1.社會**
⑴什麼是社會**
社會**是公眾對某種社會現象、事件和行為的看法和態度。
⑵社會**分類
①有組織的正式**，它是由國家或社會組織，利用各種工具，如報紙、電視、廣播等進行有目的的宣傳，讚揚、肯定或譴責、否定一些醫療行為或作風，以達到教育、影響醫務人員行為選擇的目的。
②非正式的社會**，它是人們自覺或不自覺地對周圍的人或事件發表議論，它是人們憑藉傳統觀念或經驗，在一定範圍內形成和交流，具有分散性。
⑶社會**在醫德評價中的作用。
①社會**具有指導功能。社會**對醫療思想、行為作出善惡判斷，給予肯定或否定，讚揚或批評的評價，表明傾向性的態度，促使醫務人員按照醫德原則規範支配自己的思想行為。
②社會**在某種意義上發揮了道德法庭的作用。社會**可以把某一醫德行為的善惡價值及時傳達給當事人，使醫務人員了解社會所要求的行為準則及自己行為所產生的社會後果。
③社會**具有調整道德行為的作用。社會**是外在力量，反映了大多數人的意願和呼聲，醫務人員在社會**的讚揚、規勸或譴責下，堅持或改變自己的思想行為方向。
2.傳統習俗
傳統習俗是人們在長期社會生活中形成的穩定的、習以為常的行為傾向和行為規範。它與社會心理、民族感情交織在一起，形成了永續性、穩定性和群眾性特點。積極的傳統習俗對良好醫德的形成具有促進作用；消極的傳統習俗對醫德的發展起阻礙作用。
在醫德評價時對傳統習俗必須做具體分析，取其精華，去其糟粕，批判繼承，尊重傳統又不把傳統神聖化；提倡創新，順應社會進步，樹立新的醫德風尚。
(二)醫德的主觀評價
1.內心信念
內心信念是指醫務人員發自內心的對醫德義務的深刻認識和強烈的責任感，是把醫德原則內化為高度自覺的思想品質，是醫務人員對自己進行善惡評價的精神力量，它以良心的形式進行道德評判。
2.內心信念的特點
（1）深刻性。內心信念是深刻的醫德認識，熾熱的醫德情感和堅強的醫德意志的統一，深入到內心深處。
（2）穩定性。醫務人員的內心信念一旦形成，就不會輕易改變，在相當長的時期內影響並支配著自己的醫德行為。
(3)監督性。內心信念作為一種強烈的道德責任感，推動醫務人員道德評價和行為選擇，具有約束監督的作用。
在醫德評價中，社會**、傳統習俗和內心信念既區別又聯絡，相互滲透，相互影響，相互制約，相互補充，三者作為有機整體，共同實現醫德評價。
第三節醫德他自合律
一、醫德他律
（一）他律的概念
他律概念源出於康德。現在是指通過家庭道德、社會道德和職業道德教育，通過客觀的科學的道德標準評價，來提高人們的道德素質。
（二）他律的學說
他律的倫理學有快樂主義、幸福論和功利主義等幾種學說。
1.快樂主義
快樂主義主張快樂是人生的最高幸福，追求快樂是人生的目的和道德標準。《列子·楊朱》認為「人之生也，奚為哉，奚樂哉，為美厚爾，為聲色爾」，是中國文化中最早的快樂主義。在歐洲，最早提出快樂論的是古希臘的亞里斯多德。
快樂論成為幸福論的一種形式，發端於古希臘的伊壁鳩魯。他把快樂當作是幸福生活的開始和目的。近代西方的思想家大多主張快樂論，主要代表有法國的拉美特利和愛爾維修，他們認為：
「求樂避苦」是人的「自愛」本性，是人的一切慾望、一切感情的決定因素。現代西方的快樂論已經是完全宣揚享樂至上學說。
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