為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號），《2023年貴州省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》黔衛發[2012]66號的要求，參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《貴州省抗菌藥物臨床應用管理規範》黔衛發[2008]80號、《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛辦醫政發[2009]38號文等內容，制定此制度。
一、工作目標
通過對抗菌藥物臨床應用指標及病歷的調查，監測我院抗菌藥物臨床應用情況，發現抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，採取相應管理措施，促進臨床合理用藥。
二、抗菌藥物臨床應用指標調查
1、每月對全院抗菌藥物臨床應用情況進行專題調查；
2、調查內容
1) 抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額；
2) 使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種；
3) 抗菌藥物佔藥品總金額同比下降比例；
4) 住院患者抗菌藥物使用率、使用強度；
5) i類切口手術和介入**抗菌藥物預防使用率；
6) 特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度；
7) 門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例；
8) 住院患者微生物檢驗樣本送檢率；
9) 其他相關指標。
三、抗菌藥物病歷調查
1、醫務處每月組織臨床醫師、感染管理科、臨床藥師對使用抗菌藥物的病歷進行調查。
2、醫務處與藥事科共同商定抽查病歷的病歷號與數量，並做好病歷準備工作。
3、調查人員應對病歷進行用藥合理性評價，包括用藥指徵、藥物選擇、用法用量、用藥療程、聯合用藥等內容。
4、藥事科負責在一月內完成調查結果歸納、總結並寫出初步書面分析報告。（住院部抗菌藥物ddd數排序及dui）
5、調查內容：
1) 外科、呼吸科、重症醫學科等臨床科室使用抗菌藥物的病歷；
2) i類切口手術和介入診療病歷；
3) 使用特殊使用級抗菌藥物的病歷；
4) 使用量異常增長的抗菌藥物；
5) 半年內使用量始終居於前列的抗菌藥物；
6) 超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；
7) 企業違規銷售的抗菌藥物；
8) 頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物；
9) 細菌耐藥較高的抗菌藥物；
10) 抗菌藥物臨床應用監測網上報病歷；
11) 其他相關內容。
四、監督管理
1、調查結果經抗菌藥物管理工作組審議後，提交抗菌藥物專項整治活動專家組討論，討論結果上報抗菌藥物專項整治活動領導小組。
2、對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名並予以內部公示；對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情況嚴重的予以通報。
3、對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。
4、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。
5、限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權；取消處方權後在六個月內不得恢復其處方權。
6、調查結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考核依據。
7、其他監督管理措施參照《合理用藥管理實施細則》。
黎平縣人民醫院
2023年7月
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