重大疑難手術報告審批制度與程式

為降低手術風險，規範手術管理、保證醫療質量，對病情複雜及疑難、重大手術必須實行審批制度，本制度適用於技術難度大、手術過程複雜、風險性大的各種手術。

一、我院界定的重大手術為：

1、該學科新開展或高難度的重大手術。

2、邀請上級醫院專家參加的手術。

3、預知預後不良或危險性很大的手術。

4、可能引起醫療糾紛的手術或存在醫療糾紛的再次手術。

5、外賓、港澳台及知名人士的手術。

6、幹部病人（省、市領導，省內外知名人士）的手術。

7、可能導致毀容或致殘的手術。

8、截肢術、眼球摘除術等重要臟器摘除術。

二、報告審批程式

1、依據醫院手術分級管理，凡屬重大手術的病例，必須由科主任組織全科術前討論，手術醫師、麻醉師、**長及有關人員參加，必要時可以申請醫務科參加。討論內容包括：分析病情、明確診斷、制定**方案及手術方案等，充分評估手術中可能發生的情況，並擬定出具體的搶救措施。

2、術前討論由經治醫師完成，上級醫師審閱簽字後一式兩份，乙份儲存於住院病歷，乙份科室留存。

3、重大手術及截肢手術術前討論後，必須至少提前兩天填寫《重大手術報告審批單》，科主任簽字後報醫務科批准，該審批單應及時歸入住院病歷。管床醫生應全面填寫「術前知情同意書」，醫務科將在術前一天和主刀醫生（或科室主任）共同與患者家屬進行術前談話，簽署「術前知情同意書」。

4、即屬重大手術又是外請專家手術的病例除上述程式外，還需同時填寫《院外專家會診申請單》，一式兩份。

5、屬於新開展手術的病例，需執行《醫療新技術准入、中止制度》。

三、以上規定僅限於非急症的擇期或限期手術，急症手術必須向科室主任匯報，必要時由科室主任向醫務科或行政總值班匯報。

四、對違反本制度超許可權手術的責任人，將追究相關人員的責任，

對由此而造成的醫療糾紛，依法追究相應責任。重大手術申報審批制度是規範醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執行。

此規定自二〇一二年一月一日起執行，原2023年實施的《重大手術管理、報告審批制度》同時廢止。

二〇一一年十二月二十七日

附：重大手術報告審批單

重大手術報告審批單

報告醫師年月日

嵩縣中醫院

重大手術術前談話記錄本

二〇一三年

重大手術術前談話記錄單