B58重大疑難手術審批制度

一目的：為降低手術風險保證醫療質量，病情複雜及疑難手術必須實行重大手術報告審批制度。本制度適用於大手術以上型別。

二重大手術界定

1 重大手術指技術難度大、手術過程複雜、風險度大的各種手術。

2 資格准入手術

3 高度風險手術

4 新技術新專案、科研手術

5 其它特殊手術。

三手術許可權

1 副主任醫師及以上職稱手術醫師：

1.1 方可主持重大手術，包括一般新技術、新專案手術或經主管部門批准的高風險科研專案手術。

1.2 對資格准入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的准入資格者。

1.3 手術醫師的手術許可權均不可超出我院的手術許可權。

四重大手術審批許可權

1 資格准入手術：資格准入手術是指按省衛生廳的規定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由省衛生廳或其認可的專業學術機構向醫院以及手術醫師頒發專項手術資格准入證書或授權證明。

1.1 已取得相應類別手術資格准入的手術醫師才具有主持資格准入手術的許可權。

1.2 任何級別的資格准入手術均由醫院業務副院長或院長審批同意後，手術科室主任簽發手術通知單。

2 高度風險手術：高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意後報醫務科備案並提交業務副院長或院長審批同意後，手術科室科主任負責簽發手術通知單。

3 新技術、新專案、科研手術：

3.1 一般新技術、新專案手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，科主任簽字同意後報醫務科，由醫務科備案並提交業務副院長或院長審批同意，手術科室主任簽發手術通知單。

3.2 高風險的新技術、新專案、科研手術由醫院上報縣衛生局審批。

3.3 對重大的涉及生命安全和社會倫理的手術專案需按規定上報倫理委員會及縣衛生局批覆後實施。

4 其他特殊手術：可能導致毀容或致殘的，已經或預期可能引致司法糾紛的，本院因術後併發症需再次手術的，外院醫師會診主持手術的（異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行），以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意後報醫務科，醫務科備案後提交業務副院長或院長審批同意後，由手術科室科主任簽發手術通知單。

五重大手術管理要求

1 在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術，如必須施行超醫院手術許可權的手術，在不影響病人安全的前提下，應邀請上級醫院會診並**報告醫務科批准後方可進

行，術畢三天內補辦書面手續。

2 科研專案手術必須徵得患者或直系家屬同意。

3 超許可權手術的審批程式：由科室提出申請，經醫院倫理委員會、學術委員會討論同意後，報衛生局批准。申請批准時需提供以下材料：

3.1 醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、資格准入證明、技術開展情況、裝置、基礎設施條件及日常技術質量考核情況。

3.2 近二年本科室醫療事故爭議、重大醫療差錯、醫療事故發生情況統計。

3.3 開展新手術的可行性論證報告。

3.4 人員進修學習情況，是否有上級指導醫師。

3.5 其他需要提供的資料。醫務科要在接到申請後組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收，書面批覆。

4 對違反本制度超許可權手術的責任人，將追究相關人員的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。重大手術申報審批制度是規範醫療行為，保障醫療安全，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執行。

六重大疑難手術審批程式（見附件）。

獲經批准

院長日期 2012.08.01

附件重大疑難手術審批程式

重大疑難手術審批報告

報告醫師年月日