申請受理號
申請日期： 年月日
法定代表人簽名醫療機構（蓋章）
年月日（注：填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表
頁碼：1-1）
申請受理號
醫療廣告成品樣件表
提交日期： 年月日
注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭指令碼和廣播文稿，初審合格後再提交廣告成品樣件。
2、平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件。
3、醫療廣告成品樣件需標註廣告審查證明文號的位置、形式。
4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。
5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一併作為審定憑證。
（頁碼：1-2）
醫療廣告審查證明
注：本審查證明原件須與《醫療廣告成品樣件》審查原件同時使用方具有效力。（注意事項見背面）
審查機關蓋章）
年月日（背面）
注意事項
1、本醫療廣告審查證明正文內容皆為列印，手寫無效。
2、醫療機構必須持《醫療廣告審查證明》原件向廣告刊播媒介或廣告刊播**單位聯絡廣告刊播事宜。
3、對《醫療廣告審查證明》中核定的內容及廣告成品樣件，廣告主、廣告經營者、廣告發布者不得進行任何改動。醫療廣告必須與衛生行政部門審查同意的醫療廣告成品樣件保持一致。
4、發布醫療廣告必須標明醫療機構第一名稱和《醫療廣告審查證明》文號，且足以辨認。
5、發布戶外醫療廣告，應按照有關規定向工商行政部門登記。
6、醫療廣告內容需要改動或者醫療機構的執業情況發生變化，與經審查的醫療廣告成品樣件內容不符的，醫療機構應當重新提出審查申請。
7、醫療廣告審查證明文號編號內容依次為：（省、自治區、直轄市簡稱）（中）醫廣【批准年份】第（批准月份）-（批准日）-（批准順序）號。如北京市中醫藥管理局2023年1月30日批准的第10件《醫療廣告審查證明》應標為：
（京）中醫廣【2007】第01-30-10號。
8、本廣告審查證明公示**：
審查機關****：
編號醫療廣告審查不合格通知書
注：如對本通知不服，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。
醫療廣告審查申請表
附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 醫療廣告審查申請表 醫療機構 第一名稱發證衛生 行政部門 法定代表人 主要負責人 身份證號 校驗有效期壹年 叄年 自年月日起，至年月日止 醫療機構位址 所有制形式醫療機構類別 診療科目 床位數接診時間 聯絡 郵編 發布 類別 影視 廣播 ...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件表 注 1 申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章 2 電視 廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供 頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品...