醫療廣告審查申請表

申請受理號

醫療機構名稱蓋章）

申請單位名稱

經辦人（**

申請日期

醫療廣告審查申請表

醫療機構

第一名稱發證衛生

行政部門

法定代表人

（主要負責人

身份證號

校驗有效期壹年/叄年（自年月日起，至年月日止）

醫療機構位址

所有制形式醫療機構類別

診療科目

床位數接診時間

聯絡**郵編

發布**類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊

□戶外 □印刷品 □網路

□其他廣告時長

（影視、聲音） 秒

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及影印件。

2、醫療廣告成品樣件表。

3、經辦人及法人身份證影印件。

經辦人身份證號

法定代表人簽名醫療機構（蓋章）

年月日（注：填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表

申請受理號

醫療廣告成品樣件表

第一名稱

位址機構類別執業許可證登記號

法定代表人（主要負責人） 聯絡**

擬發布**類別 □影視 □廣播 □報紙 □期刊 □戶外

□印刷品 □網路 □其它

廣告成品樣件貼上處：

（醫療機構蓋章審查機關蓋章）

注：1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭指令碼和廣播文稿，初審合格後再提交廣告成品樣件(四份)。

2、平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件。

3、醫療廣告成品樣件需標註廣告審查證明文號的位置、形式。

4、申請審查時提交本文書乙份，電子版乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。

5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一併作為審定憑證。

受理意見受理人年月日

審核意見

簽字年月日

領導審批

意見按照《醫療廣告管理辦法》第

三、四條有關規定，經審查，

發布該醫療廣告。

（具體內容和形式以經審查同意的廣告成品樣件為準）

簽字年月日

證明文號 （秦）醫廣【20 】第號

辦理結果

送達人年月日

經領人年月日

辦理須知

一、填寫要求

請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得塗改、空項。申請審核中各項內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。

二、材料要求

申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料；

1、《醫療機構執業許可證》副本原件及影印件，影印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；

2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告可以先提交鏡頭指令碼和廣播文稿；

3、其他。

三、辦理時限

自受理之日起20日內。

醫療廣告審查申請表

附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...

醫療廣告審查申請表

申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件表 注 1 申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章 2 電視 廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供 頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品...

醫療廣告審查申請表

受理號申請日期 年月日 醫療機構 第一名稱 醫療機構執 業許可證 登記號校驗有效期 位址 郵編 床位數法定代表人 主要負責人 發證衛生 行政部門 自年月日起，至年月日止 傳真 診療科目 接診時間 所有制形式 影視 廣播 報紙 機構類別 廣告時長 發布 類別期刊 戶外 印刷品 網路 其他 影視 聲音 ...