申請受理號
醫療廣告審查申請表
申請日期： 年月日
法定代表人簽名醫療機構（蓋章）
年月日（注：填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表頁碼：2-1）
申請受理號
醫療廣告成品樣件表
提交日期： 年月日
注：1、電視、廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿。
2、平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件。
3、醫療廣告成品樣件中需標註「醫療廣告審查證明文號：」字樣。
4、申請審查時至少需提交本文書一式五份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。
5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一併作為審定憑證。
（頁碼：2-2）
申請受理號
醫療廣告審查申請表（示例）
申請日期： 2023年12月6 日
法定代表人簽名：（親筆簽名醫療機構（蓋章）2023年 12月6日
（注：填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表頁碼：2-1）
申請受理號
醫療廣告成品樣件表（示例）
提交日期： 2007 年12 月6 日
注：1、電視、廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿。
2、平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件。
3、醫療廣告成品樣件中需標註「醫療廣告審查證明文號：」字樣。
4、申請審查時需提交該文書一式五份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。
5、《醫療廣告成品樣件表》原件與《醫療廣告審查證明》一併作為審定憑證。
醫療廣告申請表
申請受理號 申請日期 年月日 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日 注 填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表 頁碼 1 1 申請受理號 醫療廣告成品樣件表 提交日期 年月日 注 1 電視 廣播廣告可以先提交鏡頭指令碼和廣播文稿，初審合格後再提交廣告成品樣件。2 平面廣告提供小樣，網路...
醫療廣告審查申請表
附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 醫療廣告審查申請表 醫療機構 第一名稱發證衛生 行政部門 法定代表人 主要負責人 身份證號 校驗有效期壹年 叄年 自年月日起，至年月日止 醫療機構位址 所有制形式醫療機構類別 診療科目 床位數接診時間 聯絡 郵編 發布 類別 影視 廣播 ...