申請受理號
醫療廣告審查申請表
醫療機構名稱： 信陽市眼科醫院蓋章）
申請單位名稱： 信陽市眼科醫院
經辦人（**）： 137
申請日期： 2023年4月10日
醫療廣告審查申請表
法定代表人簽名醫療機構（蓋章）
2023年4月6日
申請受理號
醫療廣告成品樣件表
注：1、申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章
2、電視、廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供
頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品樣件(四份)。
3、醫療廣告成品樣件需標註廣告審查證明文號的位置、形式。
辦理須知
一、填寫要求
請用鋼筆填寫，字跡清楚，不得塗改、空項。內容要實事求是，填報有虛假者，責任自負。
二、材料要求
申請醫療廣告審查，除填寫申請表外，還應當提交下列材料：
1、《醫療機構執業許可證》副本原件及影印件，影印件應當加蓋核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門公章；
2、醫療廣告成品樣件。電視、廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件；
3、經辦人及法定代表人身份證影印件。
三、辦理時限
自受理之日起20日內。
本廣告審查證明公示**：
郵編：450003
位址：鄭州市緯五路47號
**：0371-********
醫療廣告審查申請表
附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 醫療廣告審查申請表 醫療機構 第一名稱發證衛生 行政部門 法定代表人 主要負責人 身份證號 校驗有效期壹年 叄年 自年月日起，至年月日止 醫療機構位址 所有制形式醫療機構類別 診療科目 床位數接診時間 聯絡 郵編 發布 類別 影視 廣播 ...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件表 注 1 申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章 2 電視 廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供 頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品...