填表說明
1、申請表中醫療機構第一名稱、發證衛生行政部門、醫療機構執業許可證登記號、法人代表人（負責人）、位址、所有制形式、機構類別、診療科目、床位數等內容的填寫應與衛生行政部門、中醫藥管理部門核發的《醫療機構執業許可證》副本載明的內容一致。
2、校驗有效期分一年和三年兩種，校驗有效期應與《醫療機構執業許可證》副本校驗時間一致。
3、接診時間：具體接診時間，24小時制。
4、發布**類別：在擬發布的**前面的空格內劃勾。
5、廣告時長：影視時長和廣播時長應分別填寫，如有多個影視樣件或廣播樣件，也應分別填寫相應時長。
6、經辦人、聯絡**、身份證號應根據申請者情況如實填寫。
7、法人代表簽名要求手簽，蓋章或列印無效。
8、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。
（二）《醫療廣告成品樣件表》
1、醫療機構情況：應與衛生行政部門、中醫藥管理部門核發的《醫療機構執業許可證》或其副本載明的內容一致。
2、擬發布**種類：在擬發布**前面的空格內劃勾。
3、廣告成品樣件貼上處：多個樣件不可重疊貼上，加蓋騎縫章；每個樣件均須註明擬發布**類別，如同一**有多個樣件，應註明××樣件1、××樣件2，依次類推。
4、申請受理號、申請日期由審查人員填寫。
（三）醫療廣告樣件內容
1、醫療廣告樣件內容僅限於以下專案：醫療機構第一名稱、醫療機構位址、所有制形式、醫療機構類別、診療科目、床位數、接診時間、聯絡**，其中前6項應與《醫療機構執業許可證》副本載明的內容一致。
2、所有樣件都應註明醫療廣告審批文號所在的位置，即在樣件顯著位置註明「魯醫廣（）第××號」或「魯中醫廣（）第××號」字樣，字型大小應是大於廣告內容的最小字型。
3、影視樣件應詳細註明背景畫面、字幕、幕後配音、背景**、時長等相關內容，背景**需註明所用**曲名。
4、廣告樣件中不得出現與醫院內容相關畫面，如醫院背景、候診室、儀器裝置、醫生、**及其他人物形象；不得出現英文、拼音或其他語言文字，不得出現乘車路線；不得出現健康**、****等字樣。
注：所提交資料應逐頁加蓋申請單位公章，一律用a4紙列印，**內容中文用宋體小4號字，英文用12號字；樣件內容中文不得小於宋體5號字，英文不得小於10號字。法人或負責人簽字必須用黑色或藍黑色墨水。
《醫療廣告審查證明》的有效期為 1年。到期後仍需繼續發布醫療廣告的，應當重新按本程式提出審查申請，審查合格後方可繼續發布醫療廣告。
申請受理號
申請日期： 年月日
醫療廣告審查申請表
法定代表人簽名醫療機構（蓋章）
年月日（注：填報醫療廣告審查申請表時應一併填報醫療廣告成品樣件表
頁碼：2-1）
申請受理號
申請日期： 年月日
醫療廣告成品樣件表
注：1、電視、廣播廣告先提交鏡頭指令碼和廣播文稿，初審合格後再提交廣告成品樣件。
2、平面廣告提供小樣，網路廣告提供頁面樣件。
3、醫療廣告成品樣件需標註廣告審查證明文號的位置、形式。
4、申請審查時至少需提交本文書一式三份，電子版乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章。
5、醫療廣告成品樣件表原件需與《醫療廣告審查證明》一併作為審定憑證。
6、**內容要求列印，除法定代表人簽字處外，其他內容手寫無效。
（頁碼：2-2）
醫療廣告審查申請表
附件1 受理號醫療廣告審查申請表 含醫療廣告成品樣件表 申請日期 年月日 醫療機構法定代表人簽名加蓋醫療機構公章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件 提交日期 年月日 注 1 廣告成品樣件 影視廣告提供指令碼，平面廣告提供小樣，廣播廣告提供文案，網路廣告提供頁面樣件。應標註醫療廣告審查證明文號的位置...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 醫療廣告審查申請表 醫療機構 第一名稱發證衛生 行政部門 法定代表人 主要負責人 身份證號 校驗有效期壹年 叄年 自年月日起，至年月日止 醫療機構位址 所有制形式醫療機構類別 診療科目 床位數接診時間 聯絡 郵編 發布 類別 影視 廣播 ...
醫療廣告審查申請表
申請受理號 醫療機構名稱蓋章 申請單位名稱 經辦人 申請日期 法定代表人簽名醫療機構 蓋章 年月日申請受理號 醫療廣告成品樣件表 注 1 申請審查時提交本文書乙份，廣告樣件貼上處加蓋騎縫章 2 電視 廣播廣告提交鏡頭指令碼和廣播文稿，平面廣告提供小樣，網路廣告提供 頁面樣件。初審合格後再提交廣告成品...