發藥差錯分析制度和改進措施

紅河州第四人民醫院

一、科室要建立發藥差錯分析登記表，記錄發藥差錯當事人姓名、發生差錯的原因、型別、對差錯的處理及措施。

二、出現發藥差錯時，科室負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。

三、找出發藥差錯出現的原因；

1.發藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥並不核對就發給患者，造成錯誤；

4.發藥人員未做到「四查十對」，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現。

5.發藥人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應症、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

四、根據發藥差錯性質分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理：

1.一般差錯:錯發藥品，及時發現追回或未用於患者；未按處方發藥，多發或少發藥，經查出者；錯發藥品，患者已服用，但未造成身體傷害；

2.嚴重差錯：錯發藥品，用於患者，對患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用於病人，未發生嚴重影響者；藥品過期失效、發霉、變質者，已發用於病人者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發用於病人者；發放假劣藥品用於病人者。

五、藥劑人員發生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做科內通報檢查並扣發部分獎金；如發生的差錯事故釀成醫療糾紛或造成醫療事故的，由藥劑科和醫務科處理，由當事人承擔相應責任，全科組織學習討論，並修訂相關制度。

六、對此次差錯事故提出整改措施；

1. 加強藥學人員醫療安全意識，增進工作人員的責任心；

2．加強對相似藥品的管理及歸類，並要求藥師熟悉易混淆藥品；

3. 定期加強藥學人員的業務學習。

紅河州第四人民醫院藥劑科

2023年11月1日