巴彥淖爾市醫院
重症醫學科
相關制度、職責、規範及流程
培訓記錄
培訓制度
1. 成立巴彥淖爾市醫院重症醫學科相關制度、職責、規範及流程培訓小組；
2. 培訓小組分醫療組和護理組，分別安排組織培訓、考核及記錄工作；
醫療組組長溫鼎東，成員雷潤表、王凱權、程亞軍；
護理組組長趙淑蘭，成員梁改先、任愛華、陳海燕、李瑾、康欣等；
3. 培訓內容包括《重症醫學科工作制度與崗位職責》、《重症醫學科醫療技術操作規程》、《重症醫學科護理技術操作規程》、《臨床技術操作規範重症醫學分冊》及醫院印發的《醫療工作手冊》等；
4. 要求兩組就相關內容每月至少各培訓一次，具體培訓形式自定；要求全員參加；
5. 培訓記錄內容包括時間、地點、主講人、培訓內容及記錄人，可附培訓考核試題及考核成績等內容；
6. 考核成績可以分數的形式記錄，也可以合格（80分以上）與否的形式記錄。
巴彥淖爾市醫院重症醫學科
2010-01-01
巴彥淖爾市醫院重症醫學科科室培訓記錄（1）
重症醫學科醫師培訓測試題
姓名得分
對進入icu 病人的初始評估制度
應該對所有進入icu 病人的病情迅速進行系統準確的評價,據此制訂診治原則。
1.一般觀察：
1.1 根據心肺復甦abc 原則迅速確認通暢、判斷通氣和迴圈狀態。
1.2 確認所有的監測導聯線、靜脈管道、胸管、尿管並正常工作。
1.3 確認icu 所有的監護儀已校對並連線。
2.呼吸系統：
2.1 確認呼吸機已連線和 。
2.2 檢查氣管插管的和氣囊容量。
2.3 接呼吸機前手控呼吸時雙肺呼吸音質量及氣流分布。
2.4 確認胸引管並引流。
2.5 如在icu 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為以後根據動脈血氣和胸片結果進行調整。
2.6 如有呼氣末二氧化碳監測，觀察波形以確認氣管插管的和無氣道梗阻。
2.7 經皮脈搏氧飽和度評價動脈血情況。
3.迴圈系統：
3.1 檢查心率和心律：
ecg 監測有無缺血和/或心律失常。
檢查起搏器的功能。
3.2 評價體迴圈：
比較動脈血壓和袖帶血壓結果。
檢查周圍脈搏、 顏色、體溫和尿量。
測定中心壓、肺動脈壓和肺動脈壓（如有漂浮導管）。
熱稀釋法測定量，計算指數、體迴圈阻力和肺迴圈阻力（如有漂浮導管）。
4.檢查術後出血情況：注意傷口有無 、引流管及胸管的引流量。
5.中樞神經系統：意識水平，應包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。
6.腎臟系統：
6.1 日尿量與單位時間尿量。
6.2 注意尿的 （尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。
6.3 必要時叩診膀胱有無尿瀦留並留置尿管。
7.胃腸系統：胃管的通暢和位置，胃管引流有無性液體。
8.**：受壓部位有無**損害。
9.體溫：
9.1 測定體溫和外周體溫。
9.2 如直腸溫度低於35℃，用燈或復溫毯復溫。
9.3 注意有無寒戰並給予**。
10.完成評分和/或glasgow 昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的病人）。
巴彥淖爾市醫院重症醫學科科室培訓記錄（2）
重症醫學科醫師培訓測試題
姓名得分
知情同意書制度
1.在icu 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊**、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行責任，詳細填寫同意書。
2.icu 知情同意書的內容包括： 操作、特殊檢查、特殊**的專案、目的、風險性及可能症等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊**所帶來的 。
每一項的具體內容在乙個科內應使用同乙個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不斷發展完善,及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方欄目。
2.1 在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調由病人家屬或單位（涉及醫療經費的負擔）簽字，並註明與患者的 。
2.2 知情同意權的享有者包括患者本人和患者 ，或者是患者人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知物件。
2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、 子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。
2.4 委託**人簽字，應該有患者或書寫的《授權委託書》。
3.緊急避險時，以維持病人生命安全為 ：
3.1 危及病人生命的手術、操作，有時由於各種原因不能在簽完字後才能進行，這時可通知家屬，講明情況後 。
3.2 若由於各種原因不能通知到家屬及簽字者，應徵得上級醫師及同意後方可執行。
3.3 為最大限度維護患者的生存權，對心肺復甦初期a、b、c，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先徵求家屬意見時，可先後 。
4.知情同意書一旦簽署，必須妥善儲存，切勿 。
巴彥淖爾市醫院重症醫學科科室培訓記錄（3）
重症醫學科醫師培訓測試題
姓名得分
icu 會診制度
1. 凡遇疑難病例，或本專業範圍以外的專科情況突出時，應及時申請多科或 。
2. 原發病診療科室負責診療的醫師應保持查房，不屬會診範圍。
3. 科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。
非急診會診，會診醫師應在小時內完成，並寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應在分鐘內到位進行會診，並寫會診記錄。
4. 院內多科會診：由提出，商定會診時間，通知有關科室人員參加。會診一般由主治醫師主持，必要時科主任主持，需要時應請醫院相關職能科室會診。
5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關科室負責人提出，經icu科主任、醫務處同意，並與有關單位聯絡，同時將病歷摘要寄發有關單位，確定會診時間。
6. 遠端醫療諮詢會診：一般由高年資的副高職以上醫師參加，接到遠端醫療諮詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束後認真填寫諮詢會診意見。
7. 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的 ，並詳細病史，做好會診 。icu 應綜合會診意見，負責**方案的制訂和會診意見的採納實施。
8. icu 應邀院內科間會診應由具有icu 專業資格的醫師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診意見是否被採納決定權在科室或單位。
巴彥淖爾市醫院重症醫學科科室培訓記錄（4）
重症醫學科醫師培訓測試題
姓名得分
病歷書寫制度
病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作的重要依據。同時現醫療質量和學術水平。
1.新入院患者
1.1icu 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，並符合衛生部《病歷書寫基本要求》。
1.2 姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、**處理意見，由醫師簽字。
1.3 客觀如實病情。
1.4 病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。
1.5 病歷摘要據性和系統性，能確切反映病情特點，可作為診斷的依據。
1.6 入院小時內完成入院病歷書寫。
1.7 格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。
2. 轉入icu 的記錄要求
2.1 轉入icu 不足24 小時的患者仍需有的轉科記錄。
2.2 轉入icu 首次病程記錄應在入科小時內完成。
2.3 記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括
2.3.1 因何種疾病（手術名稱，術中發生特殊情況）入科及入科方式。
2.3.2 轉入時給予何種處理（或處理原則），處理後的反應。
2.3.3 病人情況（生命體徵等）。
2.3.4 需要繼續觀察的專案。
2.4 化驗回報單應按時間順序貼上，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附於病歷上。
2.5 病程記錄
2.5.1 病程記錄的書寫每天至少次，病人病情遇有重大變化及短期調整**應記錄。
2.5.2 記錄內容包括：
病人變化，檢查結果、鑑別診斷、上級醫師病情分析意見，診療過程及**效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及**後的 ，要記明施行和方法，對病情變化的分析，需要值班醫生關注的等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生的認可。
重症醫學科制度
重症醫學科 icu 管理制度 一 入住 icu 病房的患者選擇 一 嚴格執行我院 重症醫學科收治標準圍 二 各科病房icu 可根據本科室實際情況，制定入住icu 病房具體病種選擇標準，例如各種複雜大型手術後的危重患者 需行呼吸管理和 或 呼吸支援的患者 心功能不全或有嚴重心律紊亂患者 急性心肌梗死患...
重症醫學科探視制度
尊敬的家屬 您好 您的親友因病情危重入住重症監護病房，icu的全體醫護人員將盡最大努力為您的親友提供優質的醫療和護理服務。請您配合做好以下工作 一 入住icu的患者病情危重 抵抗力差易發生感染，根據衛生廳相關規定，同時為保證危重病人的安全，防止院內感染的發生，使病人能獲得更好的 及護理，減少及其它意...
重症醫學科查房制度
1 icu醫生堅持每日早查房制度，早查房至少有下列人員參加 夜班醫生 夜班 當天 醫生以及分管icu的主任。2 聯合查房 轉入icu的病人，不論病情輕重，各專科醫生至少應每天早上抽時間來icu查房 查房一是可以全面了解自己病人在icu的情況，二是可以與icu醫生碰碰面，在 處理上與icu醫生相互溝通...