ⅹⅹⅹ科
2023年
醫院感染管理目錄
1、ⅹⅹⅹ醫院感染管理制度
2、ⅹⅹⅹ醫院感染病例監測與報告制度
3、ⅹⅹⅹ醫院感染暴發報告與控制制度
4、ⅹⅹⅹ醫務人員職業接觸防護制度
5、ⅹⅹⅹ科醫院感染管理小組成員
6、ⅹⅹⅹ醫院感染管理小組職責
7、ⅹⅹⅹ醫院感染管理監控醫師職責
8、ⅹⅹⅹ醫院感染管理監控**職責
9、ⅹⅹⅹ醫院醫務人員在醫院感染管理中的職責
10、ⅹⅹⅹ科醫院感染管理年度工作計畫
11、ⅹⅹⅹ科醫院感染管理例會記錄
12、ⅹⅹⅹ科醫院感染管理小組會議記錄
13、ⅹⅹⅹ科室醫院感染管理培訓記錄
14、ⅹⅹⅹ科月院感辦檢查反饋記錄
15、ⅹⅹⅹ科月醫院感染管理小組自查記錄
16、ⅹⅹⅹ科醫院感染病例登記表
17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登記表
18、ⅹⅹⅹ科職業暴露登記表
19、ⅹⅹⅹ科醫院感染資訊年彙總表
20、ⅹⅹⅹ科多重耐藥菌感染病例登記表
21、ⅹⅹⅹ科醫院感染管理年度工作總結
22、ⅹⅹⅹ醫院感染監測流程圖
23、ⅹⅹⅹ醫院愛滋病職業暴露處理流程
24、ⅹⅹⅹ醫院B型肝炎職業暴露處理流程
25、ⅹⅹⅹ手衛生標準操作規程（sop）
ⅹⅹⅹ醫院感染管理制度
㈠醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》的有關規定，醫院感染管理是院長重要的職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組織部分。
㈡建立健全醫院感染管理組織與部門，配備專（兼）職人員，並認真履行職責，建立與完善醫院感染突發事件有應急管理程式與措施。
㈢醫院要制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理專案，並作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。
㈣將對醫務人員的消毒、隔離技術操作定期考核與醫院感染管理指標的完成情況，納入定期科室醫療質量管理與考核的範圍，並定期向醫務人員與管理部門通報。
㈤建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。
㈥醫院須規範消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重症監護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒**室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。
㈦執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。制定和完善醫院抗菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預。
㈧應當按照《醫療廢物管理條例》《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行有效管理，並有醫療廢物流失、洩漏、擴散和意外事故的應急方案。
ⅹⅹⅹ醫院感染病例監測與報告制度
1、各臨床科室感染管理小組必須對本科室住院病人開展醫院感染病例監測，以掌握醫院感染發病特點，為醫院感染控制提供科學依據。
2、臨床醫師必須掌握《醫院感染診斷標準》（試行），完善感染病例的病原微生物檢測，爭取感染病例的病原微生物送檢率達50%以上，及時診斷醫院感染病例。
3、對於臨床確診的醫院感染病例，主管醫生於24小時內網報醫院感染管理科。
4、 對於不能確診的醫院感染病例，由科內感染管理小組討論並完善相關檢測，確診為醫院感染病例後，由主管醫生於24小時內網報醫院感染管理科。
5、 對於科室不能確診的病例，感染管理科將上報醫院感染管理委員會，組織相關專家進行討論確定結果。
6、感染管理科根據本院感染病例發病特點、高危因素等每年進行一到兩項醫院感染的目標性監測。
7、為準確了解醫院感染的本底率，感染管理科將組織臨床科室感染管理小組人員每年進行一次醫院感染現患率調查，並反饋調查結果。
8、 醫院感染管理科每季度彙總醫院感染發病情況，並及時向感染管理委員會及相關科室反饋。
9、監測資料妥善儲存，遇有特殊情況及時匯報和反饋。
ⅹⅹⅹ醫院感染暴發報告與控制制度
1、臨床科室短時間內發現3例以上（含3例）疑似醫院感染或2例醫院感染暴發病例，必須在6小時內由科主任或**長報告給醫院感染管理科，並立即採取控制措施。
2、出現醫院感染暴發或疑似暴發時，醫院感染管理科應立即報告醫務科，由醫務科上報主管院長及醫院感染管理委員會主任委員。
3、醫院感染管理委員會主任委員接到報告後，應立即向相關職能科室通報，及時採取應急處置措施。
4、當發生5例以上疑似醫院感染暴發或3例以上醫院感染暴發時，醫院應於12小時內向自治區衛生廳及自治區疾病控制中心報告。
5、當發生10例以上的醫院感染暴發、發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染、可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染時，醫院應於2小時內向自治區衛生廳及自治區疾病控制中心報告。
6、發生的醫院感染屬於法定傳染病的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。
7、出現醫院感染暴發或疑似暴發時，醫院感染管理委員會必須及時組織人員進行應急處置，採取有效控制措施，防止蔓延：
（1）查詢感染源：醫院感染管理科、檢驗科應對感染病人、接觸者及可疑環境、物品等進行病原學檢查。
（2）分析引起感染的因素：對感染病人及相關人群進行詳細流行病學調查。調查感染病人及周圍人**病情況、分布特點並進行分析，根據疾病的特點分析可能的感染途徑，對感染病人、疑似病人、病原攜帶者及其密切接觸者進行追蹤調查，確定感染途徑。
（3）對感染病人積極實施醫療救治及隔離管理，控制感染源。
（4）切斷感染途徑。在確定感染暴發的傳播途徑後，對感染源汙染的環境採取正確有效的消毒處置措施。
（5）對易感人群實施保護措施。必要時對易感病人隔離**，甚至暫停接收新病人。
(6）在調查處置結束後，書面形成調查處置報告，記錄暴發經過，調查步驟和所採取的控制措施及其效果，並分析此次調查的經驗與不足。及時總結經驗教訓，制定今後的防範措施。
8、任何科室和個人對醫院感染暴發事件不得瞞報、緩報和謊報。
9、主管院長及醫院感染管理委員會主任委員接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。各職能部門與臨床科室應當對醫院感染暴發的調查處置工作予以積極配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料，認真落實醫院感染暴發應急處置措施。
附則：本制度中下列用語含義：
1、 醫院感染：指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院後發生的感染，但不包括入院前已開始或患者入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬於醫院感染。
2、 醫源**染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。
3、 特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。
4、 醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。
5、 疑似醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床症候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。
ⅹⅹⅹ醫務人員職業接觸防護制度
一、本制度所指的職業接觸指醫務人員在從事醫療活動中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損**或通過針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑穿透**或粘膜屏障接觸血源性病原體的血液或其他潛在傳染性物質。
二、防護目的
1、有效預防醫院感染，保障病人和醫務人員健康。
2、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。
3、強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫護人員，也防止疾病從醫務人員傳至病人和從病人傳至醫務人員再傳至病人。
三、防護原則
實施標準預防，對於傳染病及特殊感染患者，應在標準預防的基礎上，根據傳播途徑採取相應的防護措施。
四、防護措施
（一）認真落實手衛生制度 （見手衛生管理制度）
（二）配置與正確使用防護用品
1、科室應配備足量的防護用品，並放置在方便取用的位置。
2、在接觸病人的血液、體液、分泌物、排洩物、嘔吐物及汙染物品時應戴手套；接觸病人破損**、粘膜時應戴手套。操作中手套破損應及時更換；如手部**破損，應戴雙層手套；脫手套後應及時洗手或手消毒。
3、進行體腔穿刺等操作時應戴外科口罩，接觸經空氣傳播或近距離接觸經飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時，應戴醫用防護口罩。
4、近距離接觸經空氣或飛沫傳播的傳染病患者時應戴護目鏡或防護面罩；為呼吸道傳染病患者進行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發生患者血液、體液、分泌物噴濺時，應使用防水圍裙、護目鏡或防護面罩。
5、接觸經接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時應穿隔離衣；可能受到患者血液、體液、分泌物、排洩物噴濺時應穿隔離衣。
6、臨床醫務人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時應穿防護服；接觸經空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排洩物噴濺時應穿防護服。
（三）安全處置銳器
1、使用過的針具和注射器應及時處理，禁止雙手回套針帽，禁止彎曲被汙染的針具，禁止用手分離使用過的針具和針管，銳器使用後放置於銳器盒中，在容器裝滿之前將其密封和處理，不得重複使用。
2、任何銳器不能兩人同時觸控；避免手術中經手傳播銳器。
3、在進行侵入性操作時，要保持足夠的光線，避免刺傷。
（四）醫務人員**如有傷口、皮炎等，不得血源性傳染疾病病人的直接診療工作， 參加應戴雙層手套。
（五）汙染的醫療儀器裝置或物品應正確處理。物體表面、環境、衣物按規定進行消毒。
（六）醫療廢物應按照醫院《醫療廢物管理規定》進行處理。
六、發生職業暴露後的處理流程
（一） 緊急區域性處理：
1、 **暴露：依靠重力作用盡可能使損傷處的血液流出，用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的區域性擠壓；受傷部位的傷口沖洗後，應當用消毒液，如75%的乙醇或者0.5%聚維酮碘（碘伏） 進行消毒，深部或大的傷口可進行無菌包紮。
2、粘膜暴露：用生理鹽水反覆沖洗汙染的粘膜，直至沖洗乾淨。（如果戴有**眼鏡的眼睛粘膜暴露，首先沖洗眼睛，然後把**眼鏡去掉，並按正常的方法清洗鏡片）。
（二）立即報告：暴露工作人員首先向部門負責人（科主任或**長）報告，填寫「職業暴露個案登記表」,部門負責人簽字後送交醫務科院感科，對事故情況進行登記和儲存。
記錄本管理
2 井下 其他記錄 釘道班軌道巡迴檢查記錄設定在區隊辦公室，要求釘道道每天填寫記錄。3 處罰規定 1 各地點人員保證記錄本完好，不得隨意撕取記錄本，否則扣除其工分2分 次。2 各地點設立的記錄本，相關人員需及時填寫，凡超期未填寫的，扣除其工分5分 次。3 記錄本規範填寫，無遺漏，凡填寫不完整的，扣除...
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附件三大學生創新性實驗計畫專案 工作記錄本 專案名稱山地小型聯合稻麥收割機 申請者肖人漳 所在學院機械與汽車工程學院 專業年級機械設計08 4班 指導教師黃國興 起止時間 2011年1月 2011年12月 聯絡 158 電子信箱 實驗地點 工大南區機械樓工大新區工培中心 合肥工業大學教務處制 說明1...
臨床路徑管理記錄本
科 2015年 臨床路徑管理工作制度及流程圖 一 院內各科室開展病種臨床路徑均需遵守本制度。二 各科室病種臨床路徑開展應當遵循科學 安全 規範 有效 經濟 符合倫理的原則，根據本院現有的醫療資源情況，與科室功能任務相適應，以常見病 多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理檔案，篩選並確定開展臨床路...