***科
2023年
臨床路徑管理工作制度及流程圖
一、院內各科室開展病種臨床路徑均需遵守本制度。
二、各科室病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規範、有效、經濟、符合倫理的原則，根據本院現有的醫療資源情況，與科室功能任務相適應，以常見病、多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理檔案，篩選並確定開展臨床路徑的病種，並需具備符合資質的專業技術人員、相應的裝置、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規範、常規，優化質控病種的診斷、**環節質量。
三、設立組織，加強督導。在院長、業務副院長的領導下，建立**醫療控制體系負責開展臨床路徑工作，並負責該工作的管理、督導。醫院成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組，隸屬於醫院醫療質量與安全管理委員會，主要負責制定臨床路徑管理有關規章制度，通過醫療、護理、醫技、藥學等相關科室對我院臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。
相關科室成立臨床路徑實施小組，由臨床科室主任任組長，醫療、護理人員任成員，主管醫師主要負責臨床路徑的實施，臨床路徑實施過程的效果評價和分析，質控科負責相關材料的收集、記錄和整理及資訊上報。
四、質量控制，統計，評估改進
（一）進入路徑病歷的選擇要求：
1．診斷明確；
2．患者自願（簽署知情同意書）
3．診療過程中未出現其他嚴重的併發症、合併症。
（二）實施過程控制與變異分析。科室應及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，根據實施效果評價，及時調整病種、修訂文字、優化路徑。
（三）科室對實施臨床路徑的病種需將平均住院日、診療效果、30 日內再住院率、再手術率、併發症與合併症、醫院感染率、手術部位感染率、平均住院費用等指標進行統計分析；醫務部對實施臨床路徑管理的病種要進行療效、費用及成本進行衛生經濟學分析評估，並進行監控。
（四）臨床路徑質量控制的主要措施
1．按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程；
2．健全落實診斷、**、護理各項制度；
3．合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；
4．合理用藥、控制院內感染；
5．加強危重患者和圍手術期患者管理；
6．調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。
五、各臨床科室要高度重視臨床路徑質量管理控制工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立資訊報送工作制度，每月由科室個案管理員對本科室完成的臨床路徑病例進行統計分析，並按時上報至醫務部，切實落實工作責任，保證臨床路徑管理工作順利開展。
六、臨床路徑一般應按以下流程實施：
（一）經治醫師完成患者的檢診工作，科室個案管理員和科室臨床專家對住院患者進行臨床路徑的准入評估。符合准入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療， 入徑患者必須履行知情同意，根據醫師版臨床路徑表開具診療專案，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計畫，並將評估結果和實施方案通知相關護理組；相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計畫（術前注意事項）以及需要給予配合的內容；經治醫師會同個案管理員根據當天診療服務完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析，處理，並做好記錄；醫師版臨床路徑中的服務專案完成後，執行（負責）人應在相應的簽名欄簽名。
（二）進入臨床路徑的患者應滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴重的合併症，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療專案的患者。
（三）出現以下情況時，患者應當退出臨床路徑：
在實施臨床路徑的過程中，患者出現了嚴重的併發症，需要轉入其它科室實施**的；在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院，轉院或改變**方式而需退出臨床路徑的；發現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；患者出現嚴重的醫療相關感染等情況不適應繼續完成臨床路徑的。
（四）設立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑**過程**現嚴重異常情況，處於危險邊緣，應迅速給予患者有效干預措施和**。
（五）臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程式或在根據臨床路徑接受診療過程**現偏差的現象。
臨床路徑管理記錄本內科
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記錄本管理
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臨床手術科室分級手術管理記錄本
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