表1-1 行為異常人員線索調查問題清單
指導語：為了促進公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會的居民，村里的人，家中的人）是否曾經出現下述情況，不論何時有過，現在好或沒好，都請您回答我的提問。我們保證對您提供的資訊保密，謝謝您的幫助。
現在請問您，有沒有人發生過以下情況：
1. 曾經住精神病院，目前在家有沒有
2. 因精神異常而被關鎖在家有沒有
3. 經常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話有沒有
（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特別大，等等）
4. 經常無故吵鬧、砸東西、打人（不是因為喝醉了酒有沒有
5. 經常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者古怪有沒有
6. 在公共場合行為舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體有沒有
7. 疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。 有沒有
8. 過分話多（說個不停），活動多，到處亂跑，亂管閒事等有沒有
9. 對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什麼事情都不做，甚至整天躺在床上。 有沒有
10. 自殺，或者自殘有沒有
11. 無故不上學、不上班、不出家門、不和任何人接觸有沒有
注釋：1. 本問題清單用於精神疾病線索調查，由基層醫療機構的精防醫生或經過培訓的調查員（如**）在對知情人調查提問時填寫。
2. 調查提問時逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問題的含義。
3. 每個問題答為「有」或「沒有」。
4. 當知情人回答有人符合任何一條中任何一點症狀時，應進一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調查登記表》。
表1-2 重性精神疾病線索調查登記表
省（區、市） 市(地、州) 區(縣街道(鄉、鎮社群（村、居委會）村
注：1.本表由社群衛生服務中心和鄉鎮衛生院填寫後，報縣級精防機構。
2.精神科執業醫師對確立重性精神疾病診斷的，在「診斷」一欄中填寫疾病名稱；對不能確定診斷的，在「診斷」一欄中填寫「待核查」；對排除診斷的，在「診斷」一欄中填寫「排除」；簽名。
3.不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構的精神科執業醫師進行診斷複核，在「診斷複核」一欄中填寫疾病名稱並簽名。
4.本表原件儲存在縣級精防機構，影印件反饋社群衛生服務中心和鄉鎮衛生院。
填表機構名稱填表人**日期： 年月日
診斷機構名稱主管人員**日期： 年月日
診斷複核機構名稱主管人員**日期： 年月日
表1-3 參加重性精神疾病管理**網路知情同意書
患者姓名性別： 出生年月（公曆）： 年月日
現住址： 省(區、市) 市(地、州) 區(縣) 街道(鄉、鎮) 村號
住院診斷住院病案號
醫院名稱省（區、市
知情同意書簽字人姓名： 與患者關係：患者本人監護人親屬知情同意書簽字人現住址： 省(區、市) 市(地、州) 區(縣) 街道(鄉、鎮)
村號聯絡**
本人同意下列事項：
① 為了有利於患者出院後得到連續性的**和**，同意出院後患者在居住地的精防機構登記加入重性精神疾病管理**網路，並接受社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和**指導。
② 授權醫院將患者的基本情況、病情、診斷、**方案及在社群/鄉鎮**措施等事項，以《重性精神疾病患者出院資訊單》的書面形式，通知患者居住地的精防機構以及社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）。
③ 患者登記加入重性精神疾病管理**網路，有權接受居住地精防機構以及社群衛生服務中心和社群衛生服務站（或者鄉鎮衛生院和村衛生室）的隨訪和**指導。
④ 患者登記加入重性精神疾病管理**網路，其個人資訊以及有關重性精神疾病的**、**、隨訪等資訊將受到隱私保護，所有資訊只用於提供服務。
以上《參加重性精神疾病管理**網路知情同意書》內容，本人已仔細閱讀並理解，獲得了充分的知情同意權。為此，本人自願同意並簽字。
簽字人（簽名
簽字時間： 年月日
表1-4 重性精神疾病患者出院資訊單
精防機構名稱）：
現有患者從我院出院，（患者本人監護人近親屬）已簽署《參加重性精神疾病管理**網路知情同意書》同意登記加入重性精神疾病管理**網路。以下是患者有關資訊。
下一步**方案及**建議：
經治醫生（簽字聯絡**
醫院年月日
表1-5 重性精神疾病失訪(死亡)患者登記表
報告期間：自年月日至年月日
填報單位報告人填報時間： 年月日
備註：1.該錶由社群衛生服務中心、鄉鎮衛生院填寫，每月報縣級精防機構。
2.失訪原因（標出以下編號或寫出具體原因）:①死亡 ②外出打工 ③遷居他處 ④走失 ⑤連續3次失訪 ⑥其他（請說明
3.死亡原因（標出以下編號或寫出具體原因）：
①軀體疾病（選適合專案，其他請具體說明）：腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒症、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。
②自殺（選適合專案，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、**、自刎、割腕、臥軌、其他。
③他殺（選適合專案，其他請具體說明）：中毒（精神藥物農藥 、滅鼠藥 、其他墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。
④意外（選適合專案，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 、農藥滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。
⑤併發症：粒細胞缺乏症、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質紊亂、其他。
重性精神疾病管理
精神病管理工作制度 一 切實加強重性精神疾病患者管理工作的領導 按照 重性精神疾病管理 工作規範 和 國家基本公共衛生服務規範 重性精神疾病患者管理規範 的要求，通過家屬自報 社群報告 精神病收治醫院和精神疾病司法鑑定機構反饋等渠道，掌握重性精神疾病的線索，採取分片包乾 進村入戶的方式，逐一排查確認...
重性精神疾病培訓
重性精神疾病是指精神活動嚴重受損導致對自身健康狀況或者客觀現實不能完整辨認，或者不能控制自身行為的精神疾病。患者由於大腦功能失調導致認知 情感 意志和行為等精神活動出現不同程度障礙，表現為幻覺 妄想 思維障礙 行動紊亂等，並且社會生活能力嚴重受損。主要包括精神 症 情感性障礙 偏執性精神病 雙相障礙...
重性精神疾病管理 隨訪制度
一 成立本轄區重性精神疾病衛生工作領導小組，建立精神衛生 管理網路 街道 居委會 監護人 制定工作計畫。二 開展重點人群的心理衛生諮詢 心理行為干預 精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。三 開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人規範診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。四 建立...