應醫院要求貫徹落實病歷書寫規範化要求，提高病歷質量，保障醫療安全，為此我們科室在2015.11.4召開了規範書寫的會議，成立了科室自查自糾小組，譚奎為組長，任茂榮和崔江濤付組長，秦光彩和龍香玲為小組成員，分組討論，找出了書寫中常出現的問題，在近半個月內科室進行了兩次檢查，抽查了26份病歷，現總結如下：
一．存在的問題
1.麻醉文書書寫字跡潦草。
2.術前訪視未引起重視，流於形式，是的術前訪視單不詳細，有時與病歷不相符。
3麻醉同意書的簽訂不嚴謹，有漏填的現象，簽字人不是委託人，特殊病例未反應出來。
4.安全核查表手術醫師漏填，三方核查不到位
5.麻醉記錄單填寫不規範，術中用藥不詳細，術中記錄和病歷、護理記錄不相符
6.麻醉總結不按科室規定的去寫，過於簡單，不在規定的時間去術後訪視。
2．整改措施
1.麻醉書寫必須書寫工整，不得隨意塗改。
2. 麻醉訪視單的填寫：要填寫乙份完整真實的訪視單必須術前一天入病房，問清病人的各種病史，生命體徵的監測，以及相關的實驗室檢查，再一次核對大病歷看是否一致，再認真填寫好訪視單，這樣不會漏項錯項，更不會和病歷的記錄出現矛盾現象，通過這樣病人的大致情況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術醫生，上級醫生一起討論，並填寫好麻醉風險表，制定麻醉風險計畫書，不僅填寫好完整的記錄而且把風險也降到了最低。
3. 麻醉同意書的簽訂：簽訂麻醉同意書是讓患者及家屬接受並同意的過程，所以我們要不厭其煩，簡單明瞭的和病人及家屬做好溝通，讓患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉過程，使之能安靜的配合整個過程，讓家屬知道麻醉及整個手術過程的一些風險並承擔這些風險，要病人或委託人簽字。
4. 麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個麻醉過程的真實寫照，所以要認真仔細填寫每一項，術中用藥詳細記載，術前診斷，術後診斷，術中總液體量，尿量，出血量均應和護理記錄，病歷相符，真實記錄各項生命體徵。
5.安全核查表：術前訪視進行第一次核查，入室**核查，入手術間三方核查，術前術中術後認真核查並填好核查表三方簽字確保無誤。
術後訪視單：術後24小時內入病房仔細詢問病人，確定有無麻醉併發症，做到早發現早處理，了解術後鎮痛情況並填好術後訪視單
3．整改效果
通過半個月的自查自糾活動後，大家對病歷質量的重要性的認識有了質的飛躍，從開始的反感不願意到現在每天自覺地去自查，出手術間查，請其他同事查，術後又去查，經過層層核查這段時間的病歷書寫上公升了好幾個檔次，問題愈來愈少。
建始縣中醫院麻醉科
2015-11-16
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