醫療器械臨床試驗病例報告錶樣表
試驗專案名稱
受試者病例號： □□□□□
試驗用醫療器械編號：□□□
臨床試驗機構（或編號）： □□
臨床試驗方案編號和日期（修改編號和日期若有）試驗開始日期年月日
跟蹤結束日期年月日
記錄人簽名：
填表說明
1． 請用鋼筆或簽字筆填寫，字跡應清晰，易於辨認。
2． 每項填寫內容務必準確，不得隨便塗改，如發現填寫內容有誤，應在原記錄上劃單橫線，在旁邊寫明正確內容及修改原因，由研究者簽名並註明日期。不得用任何方式（橡皮、塗改液等）塗抹原記錄。
一、受試者病歷簡況
1、入組日期年月日
2、受試者姓名
3、出生日期年月
4、性別 □1.男 □2.女
5、臨床診斷
6、接受的診斷/**方式（既往用藥和/或手術）7、入組前基礎症狀
8、入組時實驗室檢查
二、符合納入/排除標準
三、診斷/**情況記錄
五、一般情況觀察記錄
六、不良事件記錄表
七、試驗結論
八、宣告
此病例報告表中的資訊記錄真實、準確，符合試驗方案的要求，特此宣告。
研究者簽名：
年月日 監查與檢查記錄貼上處
病例報告表
臨床試驗 case report form 研究單位 受試者編號 受試者姓名 病例報告表填寫說明 1 篩選合格者填寫正式crf。請用黑色原子筆用力填寫，防止無碳複寫印到下一頁，請用墊板墊於將要填寫的crf頁下。2 需改正病例報告表中的資料，僅能在不正確打的資料上劃一橫線，在其旁邊標註正確值。每一修改...
臨床研究病例報告表
x x x日用藥 受試者姓名縮寫 藥物編號 試驗中心編號 試驗開始日期年月日 填表說明 1 請用簽字筆填寫，字跡應清晰，易於辨認。2 受試者姓名按漢語拼音首字母縮寫靠左對齊填寫。3 在所有選擇專案中，請在相應的方框中劃 疼痛強度 pi 和疼痛緩解度等數字表示專案請在選擇的相應數字上畫圈 4 每項填寫...
病例報告表填寫指
病例報告表填寫的術語 必須使用通用的標準醫學術語，因為你可能參加的是國際研究。一些在你們醫院經常使用的詞語可能不能被其它地方接受或理解。應該盡可能地填入診斷而不是症狀。病例報告表中不良事件部分的填寫就是乙個例子。如果病人患有 流感 診斷 就不要寫寒戰 發熱 疼痛。也不要使用縮寫，因為它在各個國家會有...