2023年2月4日，衛生部在其官方**發布了新《病歷書寫基本規範》，並將於2023年3月1日起在全國範圍內正式實施。從醫療業務管理的角度來看，這無疑是今年醫管範疇內的一件頭等大事。經過仔細的學習和對比，新版《規範》與老版《規範》對臨床病歷書寫的大體要求基本一致，不過在許多環節上做了更明確更細緻的規定。
在保質保量的執行好新《規範》這一前提下，本著儘量減少對臨床工作的影響和降低臨床病歷書寫工作量的理念，醫務科、質管部接下來將根據這些變化，重新對我院的有關《病歷書寫示範》、《病歷書寫基本規範實施細則》、各種知情同意簽字類文書和部分**式病歷表單等等進行修訂；進行新《病歷書寫基本規範》的講解和培訓，以促進臨床醫生盡早的適應這些變化。下面對比新舊《病歷書寫基本規範》對病歷書寫要求上的主要變化，做簡要的介紹。
一、 新增專案和內容要求，
1.《規範》專門新增乙個章節對列印病歷提出了明確的要求，目前我院列印病歷主要見於檢驗科、核醫學科、影像科和病理科等醫技科室的檢驗檢查報告，新《規範》第三十一至第三十三條，明確要求列印病歷「相應醫務人員必須手寫簽名；醫療機構列印病歷應當統一紙張、字型、字型大小及排版格式」。
2. 《規範》第二十二條16款，新增「手術安全核查記錄」的記錄要求：「手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。
應有手術醫師、麻醉醫師和巡迴**三方核對、確認並簽字。」
二、 對已經在病歷記錄中執行的以下幾個專案，提出了更加具體的內容要求
1. 入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、月經史、家族史；
2. 首次病程記錄；
3. 有創診療操作記錄；
4. 麻醉術前、術後訪視記錄；
5. 病重（病危）患者護理記錄；
6. 麻醉同意書、輸血**同意書、病危（重）通知書；
7. 體溫單
三、 對已經在病歷記錄中執行的有些專案提出了新的要求
1.《規範》明確要求「會診記錄應另頁書寫；申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執**況。」（第二十二條10款）；
2.《規範》明確要求術前小結中應「記錄手術者術前檢視患者相關情況」（第二十二條11款）；
3.《規範》將「手術護理記錄」更名為「手術清點記錄」，突出了手術清點工作記錄的重要性；
4.《規範》明確要求，各種知情同意簽字類文書要患者簽署「是否同意」檢查的意見，而不是以往的僅僅簽名了事。此舉的目的雖在於保護醫院和醫務人員，進一步的多體現醫務人員建議和患者不同意的專案，但在執行中是否會遭遇患者的牴觸情緒還需要經過實踐考驗。
另外，《規範》還專門規定手術知情同意書需要「經治醫師和術者」兩人簽名。
5.《規範》中，多處多次提到「記錄時間應具體到分鐘」，需要我們在臨床病歷書寫中養成良好的「記錄時間具體到分鐘」的時間記錄習慣。
四、 刪除或未明確的專案和內容要求
1.在新《規範》第二十二條2款對病程記錄的書寫要求中，刪除了「對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄」這一規定，使日常病程記錄的最長間隔時間從5天縮短到3天；
2. 新《規範》對「一般護理記錄」沒有再做任何的管理要求，而是對「病重（病危）患者護理記錄」做了明確的規定，這是否意味著「一般患者護理記錄」退出歷史的舞台，不敢妄下結論。但是隨後衛生部發布的《關於加強醫院臨床護理工作的通知》在這方面做出了指導性的要求，檔案明確指出：
「醫院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。**需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。
醫院要使**有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給**，把**還給患者，增進護患溝通，促進醫患和諧。」
衛生部新《病歷書寫基本規範》的出台，並不意味著我們臨床就要多寫病歷多做記錄。同樣，站在醫院質量和安全管理的角度嚴格要求臨床醫務人員書寫病歷也並不是要求大家必須要多寫，寫的多的病歷並不一定就是好病歷。病歷質控的目的只是希望大家能按照《規範》的基本要求、把握住臨床工作中的重點、要點來進行記錄，留出多點時間檢視病人和病人交流。
基於這樣的目的和這樣的理念，歡迎大家對病歷的書寫和管理工作多溝通、多交流，共同提高醫院病歷書寫和管理工作質量與效率。
衛生部病歷書寫基本規範執行
第二章門 急 診病歷書寫內容及要求 第十一條門 急 診病歷內容包括門 急 診病歷首頁 門 急 診手冊封面 病歷記錄 化驗單 檢驗報告 醫學影像檢查資料等。第十二條門 急 診病歷首頁內容應當包括患者姓名 性別 出生年月日 民族 婚姻狀況 職業 工作單位 住址 藥物過敏史等專案。門診手冊封面內容應當包括...
衛生部修訂病歷書寫基本規範
合肥市一院 病歷書寫基本規範 為保障醫院醫療質量和安全，規範病歷書寫，強化病歷質量，根據衛生部 病歷書寫基本規範 特制定我院 病歷書寫基本規範 要求各科室學習並落實。全文以下 病歷書寫基本規範 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括...
1病歷書寫基本規範 衛生部 新版
病歷書寫基本規範 第一章基本要求 第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字 符號 圖表 影像 切片等資料的總和，包括門 急 診病曆和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診 查體 輔助檢查 診斷 護理等醫療活動獲得有關資料，並進行歸納 分析 整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當...