第八篇8 d, 8大紀律(disciplines)
世界三大車廠與其他國際知名之電子企業如dell, hp等公司,採用8d問題改善小組,其
8d所提出之8大紀律之專案如下:
d0). awareness of problem 察覺問題
d1).use team approach: 利用團隊方式運作
d2). describe the problem:描述問題:
d3). implement and verify interim (containment) actions:實施與確認預訂的(遏阻)對策
d4). define and verify root cause:定義並確認真正的要因
d5). verify corrective action:確認矯正措施
d6). implement permanent corrective actions:實施永久矯正措施
d7). prevent recurrence:避免不良再現
d8). congratulate your team:恭賀你的團隊
現在,資針對每乙個專案,再做詳細的說明:
0). awareness of problem 察覺問題
對乙個問題具有敏銳性或有危機感(sense of urgency)的人而言,當事件問題發生的時候,其習慣性的反應就是:問題是在哪個作業流程發生的?若當我們已經接受前面所介紹的手法後,接著就可以利用所謂的4m1e(人,機,料,法與環境; man, machine, material, method and environment)的方法,來尋找流程的異常或變異(variation),同時檢視流程,需以輸入->流程->輸出(input process output)的順序來進行,例如我們日常的檢查點,檢查頻率,裝置,樣品的準備,檢查或測試方法,檢查人員,分析的方法等,來進行問題確認,同時進行因果的假設,看是否流程作業的異常其逃出的要因為何?
當然事件發生的過程,有其嚴重性,所以隨時記得問: 為什麼?影響層面有多大?
我是在**看到的?幾個簡單的w原則來察覺問題是否嚴重到需要立即解決。
而什麼才算是問題呢?舉個生活的例子來說,每個上班族的人,一般期望的工作,多半是希望錢多,事少,離家近,睡覺睡到自然醒,但現實(事實)的情況,可能是錢少,事多,離家遠,甚至有時工作壓力大,結果睡到半夜被嚇醒,這個故事,裡頭的涵義,有幾點值得我們省思,一就是你的期望與事實的比較,究竟差異有多大,若是你能接受事時的真相,心理的壓力可能不大,那就不至於對你產生所謂工作上的問題;反之,若是你已經無法容忍,此時,你可能就會想到工作輪調或換跑道,甚至自我創業的想法等等,故問題產生的定義,套入數學的公式,就是期望值與事實量測值,已超過界定的規格稱之,我們用下圖來表示:
由點a,我們很容易發現,事實的觀察值,已經超過規格上限,此時事件問題a,是一定要設法了解與解決;而點b,已經超越我們自己規定的管制界限,表示警訊開始,可能會有問題即將發生,若不即時去了解,可能會產生事件a的情況,而事件c,表示一切都處於穩定的狀況,一般而言,我們是不會採取任何的改善動作。
當然,這種說法,還是基於自然界的多數常態分布的假設而來,誰能保證點a,真有問題,抑或點c,真的沒問題呢?
故事件問題的發生,事實發生的現場資料的收集,若其代表性是被確認的,此時我們才可進行問題的調查,同時觀查此事件偏倚或變異的原因,故做為乙個具有洞察力的分析專家,過去歷史資料的掌握,現狀分析與掌握,變異可能性的層別後,那後續要解決問題,當然就方便許多。
但有時,問題事件若涉及到人員紀律的情事時,點a的情況,可能是誤判,此時多半為新進人員因訓練不足,以致緊張忙亂,將一些正常的資料,錯誤記錄所造成,此也就是統計學裡所說的α錯誤;此類情形,若用於實際的工廠生產,無謂的重工或重檢的動作,會增加內部的失敗成本;而另一種情況,則是明顯有錯誤,記錄者卻故意造假,或因過去經驗,認為此資料並無任何參考價值,故將資料放入點c,我們稱之為β錯誤,而此類事件,若是應用於產品的生產上,因無法找出製程的問題,最後會反應於客戶的抱怨上,在外部失敗成本上,將會增加,這也是筆者不斷強調,事件問題的調查,對所觀查的到資料,一定要存疑,否則對策的方向,將會發散而無效果,一般問題解決若有資料的佐證,80/20原理或柏拉圖的運用,是做為問題收斂的基本工具,讀者需隨時懂得運用。
所以回歸到我們的假設前提,如果沒有人員作業上誤判的情況,問題事件的發生,是找出事件當時變異發生的原因,而變異發生的型別,運用時有以下兩大分類:
a). 一般原因,共同原因***mon cause (chance cause)
是無數的現存因數（例如，製程輸入或狀況）以相當小,明顯隨機的偏移,如此日復一日、周復一周、月復一月,累積所生之變異。所有共同原因的總和效應往往被稱為系統變異，因為它界定了系統內固有變異的數量。
而設若今乙個系統內的所有變異係因共同原因造成，所產生的結果使系統穩定者,我們稱此流程做業是處於統計的製程管制範圍內。例如擁有穩定系統的實際價值在於製程的產能在一定的範圍內，是可以掌握的。例如，乙個穩定的下單系統每天處理30到60份訂單，則鮮少會低於30份或多於60份。
b.) 特殊原因special cause (assignable cause)
是某因數偶發的變異,造成系統超出固有的範圍。通常特殊原因所造成的變異會以資料中的極端點,或某特定、可辨識的模式顯示出來。
特殊原因又可歸咎於非機遇原因，因為它們所造成的變異可加以追溯，並歸咎至某種可辨識的**。（相形之下，要把一般原因變異歸咎於任何的特定**,若非是不可能，那也是很困難的。）
同時特殊原因造成的變異，是由流程外部的事件所造成。例如溫度或濕度相對較大的改變,就有可能造成製程中重大的變異（管制界限外的點）。 也就是說若某些變異因特殊原因造成，則系統不穩定，因為無法**下次是否會有特殊原因造成變異，所以無法**變異的範圍。
若系統不穩定且有特殊原因所造成的變異，其能力可能偶爾（且在無法預期的情況下）大起或大落(時好時壞)。
除共同與特殊原因外,另外一種變異,也就是與人員誤判或非統計的作法,我們稱之為錯亂(tempering),它是試圖補償共同原因造成的變異時，而做出不必要的人為調整所造成的額外變異。經常性發生流程錯亂的情況,是在某製程尚未發生改變時，就有人針對正常的流程變異做出回應的改變。換言之，就是將造成變異的共同原因，當做特殊原因來看待。
對此,吾人也稱為「錯誤警訊的回應」，因為此種警訊是在我們認為製程已轉變，但事實未非如此而採取的行動。另外,錯亂在實務上往往是我們企圖將過程管制在一般變異原因所規定的自然管制界限內時發生。而我們總習慣性地嘗試將製程的管制來符合(設計)規格或目標,但這些界限(設計規格)的訂定卻遠大於製程，而非以製程的統計為基礎,以致所調查的事實真相,會回歸到整個規格界限的檢討上,而平白浪費了許多的資源。
由上述的說明,讀者可以更深刻前述兩種錯誤的觀念,乙個企業要能永續經營,人的品質,是相當重要的,日常生活裡,若不能掌握α與β兩種錯誤的觀念,則問題的解決,將會複雜許多,當然,人非聖賢,孰能無過,故戴明博士曾經提及,生產過程中變異原因的比例,15~20%是特殊原因所造成,如人員疏失、工具損壞、機器設定錯誤、屬於製程中區域性的變異等;另80~85%是共同原因所造成,如基本訓練不足、不適當的生產方法、不好的作業站設計、屬系統固有的變異等。
同時deming博士亦指出:錯亂的確會增加變異,不過它能夠很明顯的被察覺到,因為在回應此類的錯誤警訊時，我們所下的對策,經常是借由引數(或位置 )的調整。而經過一段時間後，此錯亂變異所輸出的結果變異將會比完全不理會其原有的製程還要大得多。
所以在結構性的變異上,也就是輸出當中經常且系統性的改變,如季節性的模式及長期趨勢的流程作業,若無嚴謹的調整作業,錯亂的機會將會增加許多。故謹慎判斷製程上的變異,是屬於共同原因或特殊原因,相當重要。
而事實上，要解決作業流程特殊原因的因應之道很簡單,只要我們能適時取得資料,並確認當資料顯示出的確有特殊原因時，立即展開調查,同時了解該流程點的不同及特殊之處,進而力求不良原因再發的預防,並持續維持穩定的製程作業;至於發生共同原因系統的改善之道應更仔細。在共同原因的情況下，所有資料均為相關，而非只是最近或最困擾的數字。如果你有過去1~2年內每個月的資料，那你就必須將整個資料做完整的觀察。
所以分辨各型別的原因之間的變異，非常重要，因為針對每種型別的適當管理對策，都相當不同。若無此差別，我們絕對無法只從製程的調整或更改來判別真正的改善。而在實務上，最需把握的變異，首要的是特殊原因變異與一般原因變異之間的差別。
不過,對一般人而言,問對問題,比找對問題的真因,還要來得困難,因為有時,我們經常把事件發生的徵兆(symptom)或現象(phenomenon)當做問題來看待,舉例來說,乙個婦人到醫院看診,說是腳痛,檢查老半天,都沒有問題,最後在婦人離開醫院的剎那間,醫生才發現此婦女喜歡穿小的高跟鞋,故有時眼見的事實或徵兆並不代表你已找到問題的真相,它只能做為事件調查的參考,故分辨問題與徵兆之間的變異，在此時就顯得重要。舉例而言，工廠的油管洩漏的徵兆可能是個某介面處的裂縫,但調查後,可能是油封被腐蝕所造成,或是固定的螺絲金屬疲勞所造成,所以一般而言，徵兆是由與流程有關的一連串問題所造成（在此情況下我們可以稱之為裂縫）。而徵狀通常說明了(介面)理想品質及其實際品質之間的變異。
而接縫處會因為流程的問題而發生斷裂,而每家公司都有其內部的徵兆及問題評估方式。有時徵兆發生時，僅需一人加以評估和處理即可。有時徵兆較嚴重時,則需8d團隊加以調查，以消除原因。
問題會被說成徵兆，並非偶然,例如噪音、不靈、沒電、機器故障、工具壞掉、頭部凍結、汙染、表面粗糙、多孔、零件缺乏、發出咯咯聲、品質問題、磨損、線路中斷、不符規格、勞工問題、主管問題、太多變異,或是機器故障是因為電力問題，無備用機器或替代方案可行、報廢率自ｘ生產日起，就從3%增加至22%、顧客在「ｘ」引擎元件的保固索賠率已到12%、變速箱元件進行50,000英哩的耐用性測試失敗，出貨將會延遲等等,故問題解決團隊必須利用系統化的方式(system approach)盡可能詳細定義問題,問題的定義若能以組織事實方式,來做比較性的分析為最好,?同時藉由「是」與「否」(what is and what is not)的比較方式以了解其差異,同時與問題的定義再做比對,進而能清楚架構出此問題必須解決之陳述或說明。
所以決定何時展開8-d的第一步驟,在於你的「判斷力」是否正確。所以平時在理想的作業流程的情況下，衡量資料,若流程中有產生不理想的趨勢，則在徵兆發生之際進行變異原因的判斷,若不理想的趨勢引發問題時，則必須決定此徵兆是否可由個人解決，或是需更進一步的分析,且在未流向顧客端之前,即採取矯正對策。當然,當有進一步的分析時,往往也顯出此時是組成8d團隊的時候了。
不過8d team的運用,很多公司往往是因應顧客問題的需求,或顧客對產品有疑慮時所組成。而此種疑慮就是顧客所察覺到的徵兆。所以當有人(組織內或客戶)丟擲乙個問題的時後,你必須進行探查,舉例來說,一則汽車」只要你來買,一律打五折」的廣告文宣,其潛在的問題有哪些?
如此**活動何時開始,何時結束?是地區性的還是全國性的?是所有的車款,還是特定的品牌?
是新車,還是舊車疑問等等?當你探查愈深入時,你便會發現真正事實的真相,以方便你做最後的決策。
而8d team,則以站在客戶的立場,在一不良事件發生時,徹底將危機轉為轉機,進而恭賀小組成就之做法,同時所用的工具,則無特別之限制,唯一之差異,是此方法特別強調危機管理之企圖心,比其他的小組模式更強烈,故今將6 sigma, qc 7 tools, 與8d小組所運用方法之差異點,說明如下:
故上表顯示,8d與傳統qcc之活動相當類似,企業的品質改善活動,必須形成團隊,同時利用plan- do-check- action 迴圈觀念,讓團隊成員,能夠在工作之同時,學習到團隊在分工與授權後,其所得整合之功效,比個人的努力還來的重要,同時團隊強調eq,而非iq,和諧的團隊,才是企業成功的所在,同時,團隊每位成員,都有相同的理念(或說想法,美夢),如何將其idea變成 dollar sign ($),這就是企業生存的基本雛形,當然,愈高科技的產業,其產品創意效果之可行性與資金之投入成比例,但失敗時,其原創意依然存在,只是其最終構思,已被轉換成更實際可行的方法,並同時被各企業來加以評價;故愈有創意的研發團隊,仍需要有業務團隊來替你(妳)的產品**,一旦產品有市場,相關的品質問題,就應運而生,故產品在觀念設計之階段中,全面的設計(total design)需包含品質專案,同時在後續發展各階段中(如試作,量試,量產,銷售與服務等)之發散創意(divergence ideas input)裡,必須取得可以銷售的收斂結果(convergence actions output),也就是說,若吾人將創意之可行性,視為一品質問題要素,其最後所採取的對策,也就是吾人可以繼續販賣產品的依據,故我們必須了解,單打獨鬥的武林高手,是比不上一群士氣高昂的臭皮匠的,同時,企業團隊不容**,故團隊內部必須評價,企業競爭中﹐團隊之領導統御,在於最高決策者,若經營者只是著重於功利而非人性管理時,所謂之將才,亦有凋零的時候,不是嗎?
一到十的數字管理四
第四篇 4m 四種層別 人,機,料,法 man,machine,material,method 品質的問題,不論是在產品或服務上,層別的觀念,需隨時掌握,4m法則之靈活應用,是企業解決問題的最基本工具,唯最終品質之改善,仍在於經驗的傳承,今不論何種產業,人機料法的問題,每日都是不斷重複的發生,今個人...
神舟一到十號飛船
神舟一號飛船發射地點 酒泉航天發射場發射時間 1999年11月20日凌晨6點返回時間 1999年11月21日凌晨3點41分 神舟二號飛船發射場地 酒泉衛星發射中心發射時間 2001年1月10日1時0分3秒返回時間 2001年1月16日19時22分返回地點 內蒙古自治區中部地區 神舟三號飛船發射場地 ...
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必修一unit1 2 unit2 2 unit3 3 unit4 4 unit5 5 必修二unit1 6 unit2 6 unit3 7 unit4 8 unit5 9 必修三unit1 9 unit2 11 unit3 12 unit4 13 unit5 14 必修四unit1 15 unit2...