個別化教學計畫
學校班級
學生日期： 學年第學期
隨班就讀學生基本情況表（班主任填寫，每學期填寫一次）
填表人備註：本表由班主任每學期填寫乙份，放入隨班就讀生個別化教學計畫的首頁。
上海市中小學特殊學生隨班就讀個別化教學計畫一（學科教師填寫）
(學期總計畫)
學校學科年級
起訖時間任課教師
備註：本表由語文、數學、英語學科教師填寫，每學期填寫乙份。
上海市中小學特殊學生隨班就讀個別化教學計畫二（學科教師填寫）
（分單元計畫）
學校學科年級
起訖時間任課教師
備註：本表由語文、數學、英語學科教師填寫，每學期填寫乙份。
上海市中小學特殊學生隨班就讀個別化教學計畫三（學科教師填寫）
（課時計畫）
學校學科年級
課題執教老師執教時間
備註：本表由語文、數學、英語學科教師填寫，每月填寫乙份，及時歸檔。
日常個別輔導記錄（學科教師填寫）
輔導教師
注：結果評價可用「a,b,c,d,e」表示。a：
熟練掌握（95％以上），b：基本掌握（75％－95％），c：在提示下基本掌握（60％－75％），d：
在提示下部分掌握（0－60％），e：不能掌握（0％）。
備註：本表由語文、數學、英語學科教師填寫，每學期填寫乙份。
隨班就讀學生多元評價表（班主任填寫，每學期評價一次）
學生姓名年級總分評價人評價日期
備註：本表由班主任填寫，每學期填寫乙份。
補充說明：
1、隨班就讀學生個別化教學計畫每學期及時整理歸檔，語文、數學、英語個別化教學計畫歸併一起存檔。
2、在隨班就讀學生個別化教學計畫的後面可附上學生日常的作業本、優秀的作品及平時測驗卷。
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