臨床麻醉日常工作規範
一、擇期手術麻醉前的準備和麻醉前用藥
(一)麻醉前訪視
1.手術前1d麻醉科醫師必須到病房訪視手術病人訪視的內容包括如下幾方面。
(1)了解病人的發育、營養狀況及精神狀態:
(2)了解病人的現病史、既往史、麻醉於術史、家族史、藥物過敏史及菸酒嗜好等。
(3)有無並存疾病及其程度與**情況。
(4)查閱術前有關檢查資料，並進行必要的體格檢查。
(5)評估病人對於術麻醉的耐受能力。
(6)檢查術前準備是否充分，還需要進行哪些必要的準備。
(7)詢問病人對於術和麻醉的理解和(或)顧慮，聽取和解答病人提出的有關問題，消除病人的思想顧慮和焦慮心情，並簽署麻醉知情同意書。
(8)對於危重或疑難病例應進行麻醉前討論。
2.閱讀病歷
(1)根據臨床診斷和病史記錄初步了解和評估病人的病情。
(2)根據病情制定對病人重點詢問和檢查的計畫。
(3)查閱與麻醉有關的化驗及檢查是否完備。
3.訪視和檢查
(1)詢問手術麻醉史、吸菸史、藥物過敏史及藥物**情況，並存疾病的嚴重程度及**情況，平時體力活動能力及目前的變化。
(2)以關心和鼓勵的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情，必要時可酌情將麻醉方法、術中可能發生的不適感及應該配合的情況，向病人進行恰當的解釋。以適當的方式向病人或其親屬介紹麻醉方法的選擇、可能發生的麻醉併發症及意外、藥物不良反應等，耐心聽取和解答病人提出的問題，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授權的親屬簽署麻醉知情同意書。
(3)觀察病人的體型、組織結構，測量血壓、心率、呼吸頻率，昕診心律及上肺呼吸音。重點檢查心、肺及呼吸道，脊柱及神經系統，並對並存病的嚴重程度進行檢查和評估。
(4)根據所選擇的麻醉方法進行特殊檢查，如椎管內阻滯麻醉應檢查脊柱情況，必要時應拍攝脊柱x線片。全身麻醉應檢查有無義齒、齲齒或牙齒鬆動，張口程度，頭頸活動度等，以判斷氣管內插管的難易程度。
4.麻醉風險坪估
麻醉的風險性與手術複雜程度並非完全一致，手術複雜可使麻醉的風險性增加，而有時手術並不複雜，但病人的病情和並存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性，應根據訪視和檢查結果，對病人的病情和其對麻醉及手術的耐受能力做出全面評估。美國麻醉科醫師協會(asa)將病情分為5 級(表i-i) ，有重要參考價值。
表1-1 asa病情分級和圍手術期病死率
(i) ⅰ～ⅱ級病人對麻醉和手術的耐受性良好，風險性較小。
(2) ⅲ級病人的器官功能雖在代償範圍內，但對麻醉和手術的耐受能力降低， 風險性較大，如術前準備充分，尚能耐受麻醉。
(3)ⅳ級病人因器官功能代償不全，麻醉和手術的風險性很大，即使術前準備充分，圍手術期的病死率仍很高。
(4) ⅴ級病人為瀕死病人，麻醉和手術都異常危險，不宜行擇期手術。
圍手術期的死亡率與asa分級的關係密切。
(二)常規檢查專案
1.血、尿、便常規。
2.血型，凝血引數。
3.血生化檢查，包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質、hbsag及抗 hiv、梅毒抗原等。
4.心電圖、胸部x線片，疑有呼吸道梗阻者應攝頸部正、側位x線片。
5.年齡≥60歲或長期吸菸者檢查動脈血氣分析。
6.開胸手術、慢性阻塞性肺病(copd)行上腹部手術者，檢查肺功能和動脈血氣分析。
(三)糾正或改善病理生理狀態
1.改善營養不良狀態使血紅蛋白高於80g/l，血漿清蛋白高於30g/l，血小板高於8×i09/l。
2.糾正脫水、電解質紊亂和酸鹼平衡失調。
3.有並存疾病者，應請相關專業醫師和麻醉科醫師會診，對其嚴重程度做出評價，並做相應的麻醉前準備。
4.合併心臟病者，應重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴大者，應以洋地黃類藥物**;術前以洋地黃維持**者，手術當天應停藥。
5.長期服用自受體阻滯藥**心絞痛、心律失常和高血壓者，術前應持續服用至術日晨，術後及時恢復服用。
6.合併高血壓者，應經內科系統**控制血壓至穩定，收縮壓低於24.0kpa （l80mmhg）、舒張壓低於13.
3kpa（l00mmhg）較為安全。在選擇抗高血壓藥時， 應避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥，以免麻醉期間發生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續用到手術當天，避免因停藥而發生血壓劇烈波動。
7.合併呼吸系統疾病者，術前應停止吸菸至少2周，並進行呼吸功能訓練;行霧化吸人和胸部物理**以促進排痰;應用有效抗生素3~5d以控制急、慢性肺部感染。
8.合併糖尿病者，擇期手術應控制空腹血糖不高於8. 3mmol / l，尿糖低於（++），尿酮體陰性。
急診伴酮症酸中毒者，應靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒後手術;如須立即手術者，雖然可在手術過程中補充胰島素、輸液並糾正酸中毒，但麻醉的風險性明顯增加。
(四)胃腸道的準備
1.應常規排空胃，以免發生反流、嘔吐或誤吸，及由此導致的窒息和吸人性肺炎。
2.**術前應禁食6 h，禁飲4 h。
3.小於6個月的小兒術前應禁食(奶) 4 h，禁水2h；6個月到3歲的小兒術前應禁食(奶)6h，禁水3h;大於3歲的小兒術前應禁食(奶)8h，禁水3h。
(五)麻醉裝置、用具及藥品的準備
1.麻醉前必須準備和檢查麻醉和監測裝置、麻醉用具及藥品o
2.無論實施何種麻醉，都必須準備麻醉機及急救藥品。
3.麻醉期間必須檢測病人的生命體徵。麻醉實施前對已經準備好的裝置用具和藥品等，應再一次檢查和核對。術中所用藥品必須經過兩人核對後方可使用。
(六)麻醉前應做的準備
1.核對手術病人的姓名、住院號、床號、術前診斷和手術名稱等。檢查麻醉前用藥是否使用，是否按要求禁食，核對血型及備血情況。
2.麻醉時檢查義齒是否已取下，活動牙齒應通知病人及時處理。
3.檢查麻醉機、監護儀、麻醉用具、氧氣和吸引器等；核對所準備的藥品、劑量，並在注射器上標識清楚。
4.測量血壓、心率、呼吸頻率，監測心電圖和脈搏血氧飽和度，並作為基礎值記錄在麻醉記錄單上。
(七)麻醉前用藥
1.麻醉前用藥應有麻醉科醫師根據需要開醫囑，由病房**執行；急診或特殊病人可由手術室**執行。
2.根據麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間。
二、麻醉選擇的基本原則
麻醉選擇主要指麻醉方法、***物、監測專案和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫師來進行，如果外科醫師或病人有特殊要求，可與麻醉科醫師協商，但麻醉科醫師有決定權。在保證手術病人安全的前提下，應選擇對病人生理擾亂輕，鎮痛、鎮靜、肌松完善，操作簡便，併發症少，能滿足手術操作要求的麻醉方法和藥物。
但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率，為了保證手術**的順利進行，允許在手術期間更改麻醉方法。
1.根據病情來選擇麻醉。病人的年齡、主要器官的功能狀態、原發病對生理的影響程度是決定該病人對麻醉耐受能力的主要因素。
2.根據手術複雜程度和要求來選擇麻醉。麻醉的風險性與手術複雜程度並非完全一致，手術複雜可使麻醉的風險性增加，而有時手術並不複雜，但病人的病情和並存病卻為麻醉帶來許多困難。
3.根據手術部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術，可選區域性浸潤麻醉、區域性浸潤麻醉加強化、神經傳導阻滯、硬膜外阻滯或氣管內全麻。
胸內手術一般都在氣管內全麻下進行;全肺切除術、支氣管成形術、支氣管胸膜瘻、溼肺、膿胸及一側肺有出血者，在胸腔鏡下手術、支氣管肺灌洗等，應選用雙腔氣管內插管全麻;為了便於胸內手術的操作，食管手術及肺葉切除術也可選用雙腔氣管內插管全麻。腹部及盆腔手術可選用蛛網膜下腔阻滯(腰麻)、硬膜外阻滯、蛛網膜下腔硬膜外腔聯合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。
4.根據技術條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下，選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。
5.各種麻醉方法都有一定的失敗率，因此，應允許在麻醉期間根據具體情況更改麻醉方法。
三、麻醉期間的觀察、監測和記錄
(一)觀察
1.只要是需要專職麻醉科醫師施行的麻醉，都必須由專職人員實施並在現場觀察，不得擅離職守。
2.主要任務是觀察病人的生命體徵，結合必要的監測措施，及時發現和積極處理麻醉期間出現的異常變化，以保證手術病人的生命安全。
3.保持自主呼吸的病人，觀察病人的呼吸運動型別(胸式或腹式呼吸) ，呼吸幅度及頻率，口唇粘膜、**及術野血液的顏色，以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內插管後，應聽雙側肺呼吸音以確定導管的位置是否正確。
(二)監測
是指採用特殊儀器或裝置來測定病人的某些生理引數。應根據病情需要、手術方式及其風險性的大小和具體條件，選擇適當的監測方法。
1.常規監測專案為:血壓(無創性)、心電圖(心率和心律)、呼吸頻率和sp02。
2.病情較重或手術較大者，除監測上述引數外，可選擇監測直接動脈測壓、中心靜脈壓(cvp)、尿量和體溫。
3.對於危重病人或風險性大的手術，除監測上述引數外，可選擇監測肺動脈壓 (pap)、肺動脈模壓(pawp)和心排血量(co) ，並計算血流動力學引數。
4.全麻病人應監測潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量(mv)或呼氣末co2濃度 (etc02) ，以保證病人的通氣功能正常。並設定氣道壓和通氣量的報警界限，以便發現呼吸環路的意外脫離。
5.有條件者可選擇進行動脈血氣分析，監測吸人氧濃度(fi02 )、etc02、麻醉氣體濃度和肌肉鬆弛程度等引數。
(三)麻醉記錄
1.凡是需要專職麻醉科醫師實施麻醉者，都必須填寫麻醉記錄單。
2.麻醉記錄單應逐項填寫，記錄必須完整。
3.麻醉記錄的內容主要包括:
(1)病人的一般資料、手術名稱、麻醉方法等。
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