為加強醫院管理，科學、客觀、準確地評價醫院管理，指導醫院強化內涵建設，堅持「以病人為中心」，提高管理水平，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，控制醫療費用，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，根據醫療衛生管理法律、法規、規章，制定本指南。
一、醫院管理
（一）依法執業。
1．嚴格執行醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規範。
2．嚴格按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規範。
3．不使用非衛生技術人員從事診療活動。
4．專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不超範圍執業。
5．按照規定申請醫療機構校驗。
6．按照規定發布醫療廣告。
（二）組織機構和管理。
1．醫院管理組織機構設定合理，滿足管理工作需要。
2．有完整的規章制度和崗位職責，並能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。
3．實行院長負責制，建立科學決策機制，「三重一大」事項經集體討論並按規定程式報批。院級領導把主要精力用於醫院管理工作，推進醫院管理職業化程序。
4．建立院、科兩級管理責任制，院、科級領導了解和掌握國家有關醫療衛生管理法律、法規、規章及有關衛生政策，至少每兩年接受一次專門的管理專業知識培訓，不斷提高科學管理水平。
5．制定年度工作計畫和中、長期發展規劃，內容包括學科建設和人才梯隊建設，並組織實施。
（三）人力資源管理。
1．有適宜的人力資源配置方案，落實崗位職務聘任制，衛生專業技術人員學歷和專業結構合理，滿足醫院功能任務和管理的需要。
2．建立衛生專業技術人員准入、考核、評價體系，落實醫師考核辦法，建立專業技術檔案。
3．建立衛生專業技術人員崗前培訓、繼續教育和梯隊建設制度並組織實施。
4．加強重點學科建設和人才培養，建立學科帶頭人選拔機制。
5．建立激勵和獎懲制度，完善醫院獎金分配綜合目標考核機制，實行按崗位、工作量、服務質量和工作績效取酬的分配機制。
（四）應急管理。
1．有突發事件（突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案並組織演練。
2．承擔突發事件緊急醫療救援任務。
3．及時、妥善處理醫院突發事件。
（五）資訊系統。
1．醫院資訊系統符合《醫院資訊系統基本功能規範》，滿足醫院管理和臨床工作需要。
2．資訊系統執行穩定、安全和高效，可連續、系統、準確收集、整理、分析和反饋醫院管理和醫療質量控制等所需要的資訊，能夠與其他醫療機構、衛生行政部門及相關部門實現資訊共享。
3．嚴格執行保密制度，實行資訊系統操作許可權分級管理，保障網路安全，保護患者隱私。
（六）財務與**管理。
1．貫徹落實《會計法》、《預演算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關規定，只設定乙個財務管理部門，集中統一規範財務管理，加強預算管理和內部審計，醫院、部門、科室無賬外賬和「小金庫」。
2．建立規範的經濟活動決策機制和程式，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制。
3．實行醫院成本核算，降低執行成本。控制醫院資產負債率，保障國有資產安全。
4．無科室承包，醫務人員收入分配不與醫療服務收入直接掛鉤。
5．按照《**法》等有關**政策，嚴格執行醫療服務收費和藥品**。無國家規定之外收費專案，無分解專案、比照專案收費和重複收費。
6．執行國家藥品、高值耗材集中招標採購政策和**政策規定。
7．實行醫療服務**公示制度，向社會公開收費專案和標準，採取**查詢、費用日清等措施，提高收費透明度。及時答覆患者的費用查詢，處理**投訴。
8．費用結算方式便捷。
（七）後勤保障管理。
1．有適宜的後勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。後勤保障服務能夠堅持「以病人為中心」的服務理念，滿足醫療服務流程需要。
2．水、電、氣、物資**等後勤保障滿足醫院執行需要。
3．為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和**飲食，滿足患者**需要，保障飲食衛生安全。
4．醫療廢物和汙水管理和處置符合規定。
5．安全保衛組織健全，制度完善，人員、裝置、設施滿足要求。
（八）醫療儀器裝置管理。
1．有適宜的醫療儀器裝置管理保障組織、規章制度與人員崗位職責。
2．建立健全裝置、設施論證、招標、採購、保養、維修、更新和應用分析制度。
3．按照《大型醫用裝置配置與使用管理辦法》的規定，合理配置使用甲、乙類大型醫療裝置。
4．有保障裝置處於完好狀態的制度與規範，急救生命支援系統儀器裝置保持待用狀態，建立全院應急調配機制。
（九）院務公開管理。
1．建立院務公開的領導體制和工作機制，落實院務公開的領導和組織實施工作。
2．動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。
3．院務公開內容符合規定。
4．院務公開形式體現便利、快捷、有效的原則。
二、醫療質量管理與持續改進
（一）醫療質量管理組織。
1．建立院、科兩級醫療質量管理組織，院長為醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。
2．醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療質量管理協調機制。
3．建立醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護理質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題。
（二）全程醫療質量與安全管理和持續改進。
1．制定醫療質量與安全管理和持續改進方案並組織實施。
2．定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。
3．強化「基礎理論、基本知識、基本技能」培訓，嚴格執行診療技術操作規範，遵循診療常規。
4．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、**醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規範與管理制度、交**制度、臨床用血審核制度等。實行醫療質量責任追究制。
5．完善各類會診制度，醫師外出會診嚴格執行《醫師外出會診管理暫行規定》。
6．建立醫療風險防範、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。
（三）醫療技術管理。
1．醫療技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目範圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。
2．醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質准入、分級管理、監督評價和檔案管理制度。
3．建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，並組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，採取相應措施，降低風險。
4．科研專案的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。
5．不應用未經批准或已經廢止和淘汰的技術。
（四）主要專業部門醫療質量管理與持續改進。
1．非手術科室醫療質量管理與持續改進
（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規範制定診療計畫，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。
（2）加強執行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障**安全、及時、有效、經濟。
（3）落實**醫師負責制，加強護理管理。
（4）規範**，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物**指導原則、指南。
（5）有危重病人搶救流程，規範**醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
（6）按手術診療管理有創診療操作。
（7）開展重點病種質量監控管理。
2．手術科室醫療質量管理與持續改進
（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規範制定診療計畫，並進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。
（2）實行手術資格准入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。
（3）加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應症、風險評估、術前查對、操作規範、術後觀察及併發症的預防與處理、醫患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應症明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通並簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。
術中：手術操作規範，輸血規範，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委託人。術後：
觀察及時、嚴密，早期發現併發症並妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。
（4）麻醉工作程式規範，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規範的麻醉復甦全程觀察。
（5）加強執行病歷的監控與管理，落實核心制度和規範要求，提高醫療質量，保障**安全、及時、有效、經濟。
（6）落實**醫師負責制，加強護理管理。
（7）規範**，合理用藥，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物**指導原則、指南。
（8）有危重病人搶救流程，規範**醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格併發症和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。
（9）採取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。
3．門診工作醫療質量管理與持續改進
（1）門診布局合理，符合醫院感染預防與控制要求。
（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度。
（3）依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。
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