放射科質量管理制度

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規範診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對**質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責，嚴格「三基」培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科醫療質量管理小組

組長：陳清平

成員：（ct）陳良坡黃紅傳（普放）陳景安

三、放射科醫療質量管理小組職責

1.放射科成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，在院醫療質量管理委員會領導下開展工作，並對其負責。

2.落實醫院醫療質量管理委員會建立的操作規程，醫療質量標準及措施。

3.建立健全本科室醫療工作制度，制定切實可行的科室醫療質量管理目標和工作計畫並組織實施。

4.定期開展活動，每月對本科室醫療質量進行監督檢查，發現問題及時解決，並將檢查結果通報全科及上報醫院醫療質量管理委員會。

5.對職能部門反饋的質量問題及時進行落實整改。

6.負責落實本科室醫、護人員的再教育，不斷提高醫護人員的職業素質和業務水平。

7.負責制定本科室防止醫療差錯事故的措施。

四、放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細則

根據衛生部《放射診療管理規定》、《臨床技術操作規範》的有關精神，結合本科室實際情況，科室成立質量保證管理小組，制定《放射科質量保證方案、質量管理目標及實施細節》。

一.建立質量管理目標：提高影像專業技術和管理水平，獲得最佳影像質量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準確依據，達到代價—危害—利益三方面的最優化。

1.提高各級影像專業技術水平；

2.改善影像科各專業人員間的關係，全面進行質量管理；

3.建立各種裝置、各項指標的標準和評價方式，為影像診斷質量的提高作出更客觀、正確的決策；

4.通過代價—危害—利益分析，以經營的觀點管理放射科。

二.放射科「x射線防護與診斷質量保證管理小組」（下稱管理小組）負責制定質量保證管理制度和實施細則，負責科室質量控制和日常的質量管理工作。

三.管理小組以下列法規和檔案為依據和準則，進行質量控制管理和放射防護管理工作。包括《醫用x射線診斷放射衛生防護及影像質量保證管理規定》、《臨床技術操作規範》、《放射診療管理規定》、《兒童x射線放射診斷衛生防護標準》、《育齡婦女和孕婦的x線檢查放射衛生防護標準》；以及省、市衛生行政部門為貫徹執行以上法規而做出的有關規定和實施細則，同時認真執行醫院的有關規定。

四.嚴格執行各種規章制度和操作規程是影像診斷質量保證和減少差錯的重要環節。衛生部醫政司編撰的《臨床技術操作規範》是最基本、最重要的規章制度和操作規程，必須嚴格認真執行。

管理小組要組織全科人員認真學習，並經常監督檢查執**況。

五.根據我院實際情況，放射科分為普放及ct兩個組。ct室由從事多年ct工作的醫師和技師為固定技術骨幹，其他醫師技師採取定期輪換，以保證質量和培養一專多能的人才。

輪換醫師的診斷報告由主治以上的ct醫師審核簽發。ct室醫師要負責審查簽發中、晚班的急診報告。各專業組每天各由一名醫師值班。

六.ct掃瞄方案和是否增強由醫師進行確定，原則上由原掃瞄醫師書寫診斷報告。在掃瞄中凡遇到疑難或不能確定的病例，應及時請其它醫師會診確定進一步檢查方法。

在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發現過敏或毒性反應，應立即處理，同時聯絡急診科派人參加處理。

七.堅持集體讀片和會診制度。每週四為讀片時間，由科主任或高年資醫師主持，全科人員參加並作好記錄。

工作中遇到疑難病例要主動請上級醫師或其它醫師進行會診。凡是要求會診的醫師必須首先介紹患者的臨床資料和**上的各種影像徵象，並提出自己的初步意見。參加會診的醫師必須認真負責地閱讀片，對所有資料進行綜合分析並提出診斷意見。

首診醫師綜合分析會診意見後寫出診斷報告，並由參加會診的上級醫師審核簽發。

八.從事放射診斷不滿三年的住院醫師的診斷報告要經主治醫師以上人員簽發，所有住院醫師的ct診斷報告需經主治醫師以上人員簽發。.低年資醫師值中、晚班的診斷報告一定要註明「急診報告，以正式報告為準」，並囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。

在值班中遇緊急的疑難病例應及時要求上級醫師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。

九.凡是透視發現有異常x線改變的患者都必須攝片（複查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經透視未發現游離氣體，應囑患者變換幾次體位後攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。

原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側位片，特別是腫塊性病變、肺門區病變、縱隔處病變及心後方等處的病變，一定要照胸部側位片，以確定病變部位和形態。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部ct檢查前一定要攝全胸正側位片。中、晚班急診**由科主任或當班高年資醫師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯絡**，以便複審發現問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。

十.認真執行《病例隨訪制度》，病例隨訪制是檢查診斷質量、總結經驗提高診斷水平，積累科研教學資料的一項重要措施。科內設有專門登記本，每月下旬派醫師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術病理及最後診斷並進行登記。

每月第四個星期四向科內通報隨訪情況，並進行回顧性讀片，總結經驗吸取教訓。

十一.認真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫療檔案；是放射科工作成果的表現形式；也是反映診斷水平高低的最終表現。

報告書寫要規範化，要按衛生部編撰的《放射科管理和技術規程》中規定的「診斷報告的書寫要求和格式」書寫診斷報告。

1.診斷室內保持肅靜，室內光線適宜。嚴禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發生錯誤。

讀片時首先要認真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。

2.書寫報告時，有異常表現的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。

對異常徵象應描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數目及其與鄰近組織、器官的關係或與正常組織的移行帶等。有鑑別意義的陰性表現亦應描述，描述應盡量使用醫學術語。複診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應論述提出新診斷的依據。

3．承諾出報告時間：

⑴x線報告：急診30分鐘，普通1小時；

⑵ct報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。

十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進行：

1.首先對每個病灶進行分析，確定其病理性質。

2.將全部病灶作為乙個整體進行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用乙個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。

3.影像診斷意見與臨床症狀及臨床診斷比較，不符合者應重複讀片及分析。在讀片時要認真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問並補充病史。

如果放射診斷與臨床表現和診斷不一致或差別很大，要重新審查x線所見或診斷意見是否正確，必要時重複x線檢查，如果x線檢查正確無誤，應主動與臨床聯絡，與臨床醫師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率≥70％，診斷符合率≥90%。達不到者按考核標準予以扣分。

4.x線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達，其內容包括：x線檢查方法、重要x線所見、病理基礎和可能疾病。

5.因急腹症患者在不同時段x線徵象可有明顯變化，診斷醫師應在透視或**檢查「陰性」的病人診斷書上寫明檢查時間。

十三.每月28日，醫療質量管理小組負責隨機抽查20份**，按《放射科報告質量要求及評分標準》對**質量進行評定，規範診斷報告書寫，對診斷質量進行評定，發現的問題及時反饋給醫師，評定結果作為專業考核的重要依據，對廢片、錯、漏、誤診與當月績效掛鉤。

十四.攝片技術、**質量是x線診斷質量控制的極為重要環節，也是作好受檢人員防護工作的重要環節。醫療質量管理小組成員應協助科主任組織本組業務學習、技術研討、改進技術提高**質量。

1.評片制度是保證和提高**質量的重要措施，每天由質控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判**等級，作為技術考核依據。

對廢片要分析原因，提出改進措施，並作好記錄。為了能準確掌握標準，應定期組織學習《x線影片質量標準》，甲級片率要達到≥55%，廢片率≤2%。達不到標準者按考核標準扣分。

2.攝片時要仔細認真，要求作到三查七對：

（1）查申請單：核對姓名、病歷號、x線號、攝片部位和位置。

（2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、**範圍。

（3）查攝影條件：核對電源電壓、台次、程式、焦點和攝影引數（如kv、mas等）。凡是複查**的，應參考原**及各種攝影條件。

3.ct掃瞄前要向患者解釋掃瞄方法，訓練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應訓練患者呼吸屏氣方法。

4.檢查完畢要認真填寫各種記錄，整理好申請單、**和片袋，嚴格核對，發現不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次**時應在x線片上標明**順序。

5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上註明檢查時間，並及時把影像傳送到工作站處理。

6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重病人，實行首診負責制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完後即刻進行影像處理，並將列印好的**交給醫師診斷。

十五.實行專機負責制與定期輪換相結合的制度，以利於專業技術的相對穩定、保證質量和培養人才，同時也有利於機器的保養和維護。

1.ct組與常規組人員定期輪換，原則上具有醫師職稱、持有上崗證人員方能進ct室單獨操作ct機。

2.本科室的專機專人每週輪換一次。每週五下午為機器清潔和保養時間，責任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發現機器故障應報告科主任，並記錄故障情況及時填寫維修申請單。

3.在使用前，技術員必須熟悉該機效能、操作方法和規程，以及適合該機的攝影引數。每台機應有相應的各種攝片參數列。不熟悉操作規程者，不能單獨操作機器。

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