一、日常監測
1、建立有效的醫院感染監測制度醫院感染管理專職人員定期對病區進行醫院感染前瞻性調查，及時發現醫院感染病例；臨床科室出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向病區院感兼職醫生報告，並於24小時內報告醫院感染管理控制科。
2、加強醫療廢物的管理，科室確定責任人，每日對醫療廢物的分類、收集、交接等情況進行巡查，發現問題及時向**長或院感兼職**報告，並立即報告醫院感染控制科。
二、預警
醫院感染管理科根據監測資訊，按照突發事件的發生、發展規律和特點，及時分析其危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警。
三、報告
1、報告人：醫院任何部門為責任報告部門，臨床醫院感染管理小組成員為責任報告人，所有醫護人員為義務報告人。
2、報告程式：上班時間立即**或直接報告醫院感染管理科，休息時間立即**或直接報告醫院總值班。
3、報告時限：按照突發事件的等級及時、準確地報告。ⅰ級突發事件立即報告；ⅱ級突發事件30分鐘內報告；ⅲ級突發事件12小時內報告。
4、報告監督：任何部門和個人都有權向醫院感染控制科及總值班報告突發事件及其隱患，也有權向醫院領導舉報不履行或者不按照規定履行突發事件應急處理職責的部門和個人。
四、應急反應
1、原則
發生突發事件時，按照分級響應的原則，做出相應級別應急反應。同時，要遵循突發事件發生發展的客觀規律，結合實際情況和預防控制工作的需要，及時調整預警和反應級別，以有效控制事件，減少危害和影響。要根據不同類別突發事件的性質和特點，注重分析事件的發展趨勢，對事態和影響不斷擴大的事件，應及時公升級預警和反應級別；對範圍侷限、不會進一步擴散的事件，應相應降低反應級別，及時撤銷預警。
突發事件應急處理要採取邊調查、邊處理、邊搶救、邊核實的方式，以有效措施控制事態發展。
2、措施
醫院感染管理科接到突發事件報告後應在30分鐘之內，趕赴事發現場採取相應措施。
（1）初步證實
1)初步證實流行或暴發對懷疑患有同類感染的病例進行確診，若短時間內發生3例以上同源感染病例的現象，應計算罹患率，若罹患率顯著高於該病區一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2)初步證實醫療廢物傷害、流失、洩漏、擴散和意外事故確定流失、洩漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響範圍及嚴重程度。
（2）院內報告
1)醫院感染管理科經初步證實後，根據突發事件的級別向分管院領導或值班院領導匯報，並根據突發事件的級別提出是否啟動應急處理措施的建議。
2)分管院領導或值班院領導經報醫院應急領導小組批准後實施；醫院應急領導小組根據突發事件情況決定是否成立應急指揮部，以及組成成員名單。
3)應急指揮部對突發事件進行評估，並根據評估結果督促落實應急處理措施並評估應急處理的效果。
（3）院外報告
按照突發事件的分級要求實行分類報告。
五、突發事件應急反應的終止
突發事件應急反應的終止需要符合以下條件：突發事件隱患或相關危險因素消除，或末例醫院感染病例發生後經過最長潛伏期無新的病例出現。
六、醫院感染突發事件的分類應急處理措施
(一)醫院感染的流行或暴發
1.分級
ⅰ級1)10例以上的醫院感染暴發事件；
2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；
3)可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染；
ⅱ級1)5例以上醫院感染暴發；
2)由於醫院感染暴發直接導致患者死亡；
3)由於醫院感染暴發導致3人以上人身損害後果；
ⅲ級發生3例以上5例以下醫院感染暴發；
2、基本處理
1）指導醫護人員根據醫院感染病原學的流行病學特徵做好個人防護措施。
2）開展醫院感染病人的救治工作，實行重症和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
3）查詢引起醫院感染的因素對醫院感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查和詳細流行病學調查。
4）做好現場控制、消毒隔離、個人防護、醫療廢物和排洩物等處理工作，防止院內交叉感染和汙染。
5）分析調查資料對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施的效果綜合做出判斷。
6）做好突發事件的資訊報告。
7）確診或疑似傳染病人按規定及時轉診傳染病院。
3、報告
1）院內報告程式
由醫院感染控制科向分管院領導或值班院領導報告。ⅰ級立即報告；ⅱ級1小時內報告；ⅲ級24小時內報告。
2）院外報告程式
經應急領導小組批准後，由醫院報告旗衛生局醫政科、旗cdc 疾控科。
ⅰ級：應在2小時內向市旗生局和旗cdc報告。
ⅱ級：應在12小時內向旗衛生局和旗cdc報告。
ⅲ級：醫院內自行處理即可。
根據相關規定上報上級部門。
(二)醫療廢物傷害、流失、洩漏、擴散和意外事故
1、分級
ⅱ級發生因醫療廢物管理不當導致1人以上死亡或者3人以上健康損害，需要對致病人員提供醫療救護和現場救援的重大事故時。
ⅲ級發生醫療廢物流失、洩漏、擴散和意外事故時。
2、基本處理
1)指導醫護人員根據醫療廢物的分類做好個人防護措施。
2)組織有關人員盡快按照處理原則，對發生醫療廢物洩漏、擴散的現場進行處理。
3)對被醫療廢物汙染的區域進行處理時，應當盡可能減少對病人、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。
4)採取適當的安全處理措施，對洩漏物及受汙染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處理，必要時封鎖汙染區域，以防擴大汙染。
5)對感染性廢物汙染區域進行消毒時，消毒工作從汙染最輕區域向汙染最嚴重區域進行，對可能被汙染的所有使用過的工具也應當進行消毒。
3、報告
1）院內報告
由醫院感染控制科向分管院領導或值班院長報告。ⅱ級1小時內報告；ⅲ級24小時內報告。
2）院外報告程式和時限
經應急領導小組批准後，由醫院報告旗衛生局醫政處、旗環保局汙染控制科。
ⅱ級：應在24小時內向旗衛生局和旗環保局報告。
ⅲ級：應在48小時內向旗衛生局和旗環保局報告。
七、善後工作
(一)效果評價
突發事件應急處理結束後，在應急領導小組的統一領導和指揮下，應急指揮部應對突發事件的應急處理進行評估。評估內容主要包括事件概況、現場調查處理概況、病人救治情況、所採取的措施的效果評價、應急處理過程中存在的問題和取得的經驗及改進建議。評估報告根據事件分級報告醫院領導和(或)相關上級部門。
(二)獎勵
醫院對參加突發事件應急處理做出貢獻的先進集體和個人進行表彰。
(三)徵用物資、勞務的補償
突發事件應急處理工作結束後，醫院應組織有關部門對應急處理期間緊急調集、徵用有關部門的物資和勞務進行合理評估，給予補償。
(四)責任
對在突發事件的預防、報告、調查、控制和處理過程中，有玩忽職守、失職、瀆職等行為的，依據有關法律法規追究相關部門負責人和當事人的責任。
七、突發事件應急處理的保障
(一)組織保障
應急組織體系各小組在應急指揮部的統一領導下，根據職責分工及時落實突發事件應急處理工作所需的人員、經費和物資，成立應急處理隊伍，為突發事件應急處理工作提供保障。
(二)技術保障
1、資訊系統：應急處理組織體系的成員在突發事件應急處理期間應保持24小時通訊工具暢通；網路直報系統執行正常。
2、應急處理：加強突發事件應急處理專業隊伍建設，提高流行病學調查、現場處理和實驗室檢驗能力。
3、應急醫療救治：醫院要按照「平戰結合、因地制宜、分類管理、分級負責、統一管理、協調運轉」的原則加強對突發事件應急救治隊伍的管理和培訓。
4、演練：醫院要按照「統一規劃、分類實施、分級負責、突出重點、適應需求」的原則，採取定期和不定期相結合的方式，組織開展突發事件的應急演練。
(三)物資保障
後勤保障小組負責應急物資儲備工作。應急儲備物資應妥善保管、指定專人負責，確保無過期失效並及時補充更新。突發事件發生時30分鐘以內必須到崗。
八、預案管理與更新
根據國家的相關法律法規、突發事件的形勢變化和實施中發現的問題及時進行更新、修訂和補充。
九、實施時間
本預案於2023年3月1日醫院感染專家委員會上通過並即日起執行。
附件一醫院感染病例報告卡
醫院名稱科室名稱報告人
報告日期： 年月日時（24小時制）
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