2、臨床醫生應掌握醫院感染的診斷標準，加強臨床抗菌藥物應用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應用。
3、檢驗科細菌室，定期對檢出的病原體進行分析，如短期內在不同病人的同類標本中三次檢出同一種病原體，或在同一病區的不同病例中，三次檢出同一種病原體或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，如mrsa、vrsa、vre 等，務必在1 小時內通知感染管理科。如遇節假日或其它特殊原因，應報院總值班，由院總值班報告分管院長並通知感染管理辦公室。
4、加強醫務人員手衛生管理。
5、加強醫源性傳播因素的監測，認真做好消毒滅菌與隔離。
6、加強重點環節、高危人群的院感管理。
7、感染管理辦在院感病例監測、消毒滅菌效果監測、院感病原體監測、環境衛生學監測的基礎上，定期分析監測資料;當發現有院感暴發跡象時，向領導小組報告，組織專家進行有針對性的調查、分析、研究 。
8、感染管理科根據分析論證結果，向醫務科、護理部、藥劑科及總務科通報，以利於及時採取應急處置措施。
9、強化醫務人員的院感防控意識。
三、院感暴發報告
(一)院內報告程式
1、各科室發現疑似醫院感染時，主管醫師應立即通知本科室院感質控小組負責人，並填寫感染病例報告卡，在醫院感染病例報告卡上加註「緊急報告」字樣，於1 小時內送交或通知感染管理科、醫務科、護理部; 並立即向分管院長匯報; 再由分管院長上報院長。
2、遇到特殊情況，可直接上報院長。
3、院長接到報告後，召開醫院感染管理委員會會議，做出初步評價，由院長決定上報市衛生局。
(二)醫院感染暴發的報告
1、科室出現疑似醫院感染暴發時，所在科室應立即通知感染管理科，感染管理科在向主管院長報告同時組織人員到達現場進行調查及處理，並指導科室採取有效措施，控制醫院感染的暴發流行。
2、經調查證實發生以下情況時於12 小時內向宣威市衛生局及疾病預防控制中心報告。 (1)5例以上疑似醫院感染暴發; (2)3例以上醫院感染暴發。
3、發生以下情形時，按照《國家突發公共衛生事件相關資訊報告管理工作規範(試行)》的要求，在 2 小時內向市衛生局報告及疾病預防控制中心報告。 (1)10 例以上的醫院感染暴發; (2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染; (3)可能造成重大公共影響或者嚴重後果的醫院感染。
4、醫院感染屬於法定傳染病的，除感染管理辦按感染暴發程式報告外，防保科按照《中華人民共和國傳染病防治法》等規定進行報告。
四、院感暴發的控制措施
1、院感暴發流行時，領導小組負責確定應急預案的啟動。由領導小組統一指揮、排程相關科室及工作人員;及時進行流行病學調查處理。 感染管理科負責具體的業務指導。
臨床科室必須及時查詢原因，配合調查和執行控制措施。
2、查詢和控制感染源:對醫院感染的病人、可疑傳染源(包括密切接觸者、環境、物品等)進行必要的病原學檢查。對病人和疑似病人應及時隔離，積極做好防控和診治工作。
3、切斷感染途徑:確定感染途徑(如接觸物品、水、空氣、飛沫、 食物、血液、血製品、藥品、藥液、診療器械等)，採取相應的控制措施。
4、保護易感人群:積極採取相應措施，切實保護易感人群，控制感染和再次傳播，必要時暫停收治新病人。
5、嚴格遵循標準預防，醫務人員在加強消毒隔離同時，主動採取自身職業防護措施。
五、責任追究
醫院感染暴發報告及應急處置工作實行領導負責制和責任追究制。
1、領導小組對院感暴發應及時調查核實，及時部署防控措施，按要求上報南市區衛生局和南市區疾控中心。院長為院感暴發報告管理的第一責任人，分管副院長為直接責任人，感染管理科為報告院感暴發的責任人，為報告傳染病的責任人。
2、各科室上報院感病例，科主任為報告本科感染暴發和防控的第一責任人。主管醫生為直接責任人。
3、科室和個人對醫院感染不得瞞報、緩報和謊報。若因為瞞報、 緩報及漏報而導致院感暴發，根據衛生部《醫院感染管理辦法》第六章《罰則》規定，承擔主要責任人和直接責任人的法律責任。
4、各臨床科室要對醫院感染暴發的調查、處置工作予以配合，不得拒絕、阻礙，不得提供虛假材料。相關科室要認真落實院感暴發應急處置措施。如發生阻礙、推諉處置的現象，除在院內通報批評外，還要承擔法律責任。
六、預案修訂、啟動與終止
1、預案由院感暴發應急處置領導小組制定，並根據有關法規適時修訂、補充。
2、預案啟動與終止，由領導小組組織人員調查分析，確認有院感暴發危險，方可啟動應急預案。應急預案的終止，感染危險因素消除，或末例病人發病後的兩個平均潛伏期內無新發病例發生，由領導小組決定終止。
醫院感染暴發報告制度
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2023年醫院感染責任制
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